ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE ( INC ) PATOLOGIS

PADA NY.“ S “ USIA 25 TAHUN G1 P1 A0 UMUR

KEHAMILAN 38 MINGGU DENGAN

RETENSIO PLASENTA

No. reg. : 20-095

Tanggal masuk : 14-09-2018 pukul: 10.00 wita

Tanggal pengkajian : 14-09-2018 pukul: 10.00 wita

Nama pengkaji : Wausi Wance

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DATA SUBJEKTIF

A. Identitas Suami / Istri

Nama : Ny “S” / Tn. “ A “
Umur : 25 tahun / 27 tahun
Suku : Buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Lamanya menikah : 1 tahun / 1 kali
Alamat : Kel. Wameo, Kec. Batupoaro, Kota Bau-Bau
B. Data Biologis
1. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin bersalin
2. Keluhan utama : Ibu mengatakan merasa kencang-kencang
mengeluarkan lendir darah, merasa nyeri dibagian perut bawah yang
menjalar hingga ke kaki.

1
3. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : keluhan dirasakan sejak tanggal 14-09-2018
pada pukul 06.00 wita.
b. Sifat keluhan : hilang timbul.
c. Lokasi keluhan : bagian bawah abdomen yang menjalar hingga
ke kaki.
d. Keluhan lainnya: tidak ada keluhan lain.
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : menggangu.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Status imunisasi TT sudah lengkap
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius
c. Ibu tidak pernah diopname
d. Ibu tidak pernah mengalami operasi
e. Tidak ada riwayat alergi makanan, dan obat-obatan
f. Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun/menahun seperti
HIV, TBC, PMS, kanker, asma, DM, hipertensi, jantung, hati
dan ginjal.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan pada
keluarga seperti HIV, TBC, PMS, kanker, asma, DM, hipertensi,
jantung, hati, dan ginjal.
6. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Durasi haid : 5-6 hari
- Perlangsungan : normal
- Dismenorhoe : tidak ada
- Sifat darah : cair

2
b. Riwayat obstetric
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak
pernah abortus

Kehamilan sekarang
- G1P1A0
- HPHT : 14 – 12 - 2017
- TP : 21 – 09 – 2018
- Umur kehamilan : 38 minggu
- ANC pertama umur kehamilan : 10 minggu
- Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : Ibu mengeluh mual dan pusing
dipagi hari
Kompilkasi : Tidak ada
Terapi : B6, paracetamol, Fe (setelah tidak
mual)
Trimester II
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : Ibu megnatakan tidak ada keluhan
Komplikasi : Tidak ada komplikasi
Terapi : Fe, dan kalk
Trimester III
Frekuensi : 4 kali
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Kompilaksi : Tidak ada
Terapi : Fe, kalk.

3
 - Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan ±
20 minggu dan di rasakan pada area abdomen sebelah kiri
bagian bawah.
- Imunisasi TT 3x
TT 1 : Caten 2016
TT 2 : 2017
TT 3 : 2017
c. Riwayat ginekologi.
Tidak pernah menderita neoplasma, tidak ada riwayat PMS,
infertilitas maupun infeksi alat reproduksi.
d. Riwayat keluarga berencana
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar.
a. Kebutuhan nutrisi .
Kebiasaan :
- Pola makan ibu baik, frekuensi 3 kali dengan
mengkonsumsi sumber makanan dari karbohidrat, protein,
vitamin, mineral dan kalsium.
- Frekuensi minum : 7-8 gelas perhari
Selama inpartu :
- Nafsu makan ibu berkurang karena rasa sakit yang
dirasakan.
- Masalah dengan gigi / menguyah : Tidak ada.
- Makanan pantangan : Tidak ada.
- Kebutuhan cairan / minum cukup

4
b. Kebutuhan eliminasi BAB/BAK .
Kebiasaan :
- Frekuensi BAK : 5 – 6 kali perhari.
- Warna / bau : kekuningan / khas
amoniak.
- Gangguan eliminasi BAK : tidak ada.
- Frekuensi BAB : 1 x/hari
- Warna / bau : kekuningan / khas.
- Konsistensi : lunak.
- Gangguan eliminasi BAB : tidak ada.
Selama inpartu :
- Ibu sering BAK
- Tidak hemoroid
c. Kebutuhan personal hygine .
Kebiasaan :
- Keramas 3x seminggu menggunkan shampo.
- Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi.
- Sikat gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi.
- Kuku tangan dan kaki dipotong tiap kali panjang.
- Genitalia dan anus dibersihkan setiap kali selesai BAB dan
BAK.
- Pakaian diganti setiap kali kotor / sesudah mandi.
Perubahan selama inpartu
- Membersihkan genetalia / anus setiap kali BAB dan BAK
- Ibu sudah mengganti pakaiannya
d. Kebutuhan istirahat / tidur .
Kebiasaan ;
- Tidur siang : 2 jam per hari ( pukul : 13.00 – 15.00 wita )

5
 - Tidur malam : 8 jam per hari ( pukul : 21.00 – 05.00 wita )
Selama inpartu :
- Kebutuhan istirahat / tidur terganggu karena sakit yang ibu
rasakan.
- Pekerjaan rumah tangga dibantu oleh keluarganya.

DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, keadaan
emosional ibu baik.
b. Pengukuran TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x / m
Pernapasan : 22 x / m
Suhu : 36,6 °C
TB : 160 cm
Berat badan : 59 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
2. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Inspeksi kepala dan rambut
- Kepala tampak bersih dan tidak ada benjolan.
- Rambut tampak bersih, tidak rontok dan tidak ada ketombe.
- Rambut hitam dan agak panjang.
b. Inspeksi wajah dan muka
- Tidak ada cloasma gravidarum.
- Ekspresi wajah ibu tampak meringgis.
- Tidak pucat dan tidak ada oedema.
c. Inspeksi mata
- Simetris kiri dan kanan
- Konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterus

6
 - Mata tampak bersih dan penglihatan baik.
d. Inspeksi hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak ada secret, polip dan epitaksis
- Penciuman baik
e. Inspeksi gigi dan mulut
- Tidak ada caries pada gigi
- Tidak ada pembengkakan dan pendarahan pada gusi
- Lidah normal, berwarna merah muda, bersih dan tidak kotor
- Mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah dan reaksi
menguyah baik.
f. Inspeksi telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Daun telinga terbentuk dengan sempurna
- Tidak ada secret, tampak bersih dan pendengaran baik.
g. Inspeksi dan palpasi leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembengkakan pada vena jugularis
- Tidak ada pembengkakan pada arteri carotis
h. Inspeksi dan palpasi tungkai atas
- Simetris kiri dan kanan
- Kuku tampak bersih dan Warna kuku merah muda
- Jumlah jari tangan 10 kiri dan kanan
i. Inspeksi dan palpasi payudara
- Simetris kiri dan kanan,
- Payudara tampak bersih dan hangat
- Putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mammae
- Kolostrum belum ada, tidak ada benjolan pada mammae.
j. Inspeksi dan palpasi abdomen
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak linea nigra

7
 - Otot perut teraba tegang.
- Tidak ada luka bekas oprasi.
- Tidak ada nyeri tekan.
Palpasi
Leopold 1 : TFU 32cm, 3 jari bawah pusat, pada bagian fundus
terebab bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : PUKI
Leopold III : Preskep
Leopold IV : Sudah masuk PAP
Auskultasi : 145 kali/menit, tunggal, kuat, teratur
k. Inspeksi genitalia ( vulva & anus )
- Ada pengeluaran lendir bercampur darah
- Tidak ada oedema dan varises pada vulva.
- Tidak ada hemoroid dan anus tampak bersih.
l. Inspeksi dan palpasi tungkai bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada varises dan oedema
- Refleks patella positif (+).

B. Pemeriksaan obstetric dalam inpartu

1. Kala pembukaan
a. Perkiraan awal kala I : pukul: 10.00 wita tanggal 14- 09-2018
b. Keadaan umum ibu baik.
c. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/m
Pernapasan : 22x/m
Suhu : 36,6 °C
d. Respon terhadap nyeri, setiap ada his klien tampak meringis
kesakitan.
e. Palpasi menurut Leopold :

8
 Leopold 1 : TFU 32cm, 3 jari bawah pusat, pada bagian fundus
terebab bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : PUKI
Leopold III : Preskep
Leopold IV : Sudah masuk PAP
Auskultasi : 145 kali/menit, tunggal, kuat, teratur
f. Kontraksi uterus : frekuensi 3x dalam 10 menit , durasi 40 detik.
g. Pemeriksaan dalam pervaginam :
- Keadaan dinding vagina elastis
- Portio tipis/lembut
- Pembukaan 8 cm
- Ketuban utuh
- Presentase kepala
- Penurunan hodge III 3/5
- Tidak ada penumbangan tali pusat
- Tidak ada molase
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir bercampur darah
C. Data psikososial
1. Ibu sangat senang dengan dengan kehamilanya yang ketiga ini.
2. Hubungan ibu dengan suami, keluarga serta tetangga disekeliling baik.
3. Ibu sebagai pengelola rumah tangga bermusyawarah dengan suami
dalam mengambil keputusan.
D. Data spiritual
1. Ibu berharap proses persalinanya dapat berlangsung dengan baik.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G1P1A0, umur kehamilan 38 minggu, punggung kiri, presentasae kepala, kepala

sudah masuk pintu panggul atas, intrauterine, janin tunggal, janin hidup, keadaan
ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.

9
1. GIP0A0
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya dan belum
pernah keguguran.
Do : - Tonus otot perut tegang
- Tampak linea nigra

Analisa dan interpretasi data :

- Tonus otot tegang di karenakan otot pada dinding perut masih
kencang dan belum pernah mengalami keguguran. ( Hanifa
Wikhjosastro, 2005).
- Linea nigra timbul akibat adanya pengaruh Melanophore Stimulating
Hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini merupakan hormone yang
dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis ( Ilmu Kebidanan, Sarwono
2010 ).

2. Umur kehamilan 38 minggu

Dasar
Ds : - Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 14 – 12 - 2017
Do : - Tanggal pengkajian 14 – 09 - 2018
- TP 21-09-2018
- TFU 32cm, 3 jari bawahProsessus Xifoideus

Analisa dan interpretasi data :

10
 Dari HPHT tanggal 14 – 12 – 2017 sampai dengan tanggal pengkajian 14 –
09 - 2018 maka terhitung usia kehamilan 38 minggu . Pada kehamilan 38
minggu TFU mencapai 3 jari atau 2 jari bawah PX (Prosessus Xifoideus).
( Perawatan Ibu Hamil, 2008 ).

3. Punggung kiri
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan gerakan janin sering dirasakan pada perut
sebelah kanan .
Do : - Palpasi leopold II teraba satu bagian tahanan paling besar
janin yaitu teraba keras, datar seperti papan pada kuadran
kiri perut ibu.

Analisa dan interpetasi data :

Pada palpasi Leopold II teraba tahanan yang paling besar dan teraba keras,
datar seperti papan pada sebelah kiri perut ibu dan pada sebelah kanan
teraba bagian-bagian terkecil janin dan janin sering bergerak pada sebelah
kanan perut ibu yang menandakan punggung janin berada pada sebelah kiri
perut ibu.
( Perawatan Ibu Hamil, 2008 )

4. Presentase kepala.
Dasar
Ds : - ibu mengatakan di bagian simpisis terasa keras
Do : - Pada palpasi leopold I teraba bokong yaitu teraba lunak,
bundar, dan tidak melenting.
- Pada palpasi Leopold III teraba kepala yaitu bundar, keras
dan melenting.

Analisa dan interpretasi data :

11
 Pada palpasi Leopold I bagian fundus teraba bokong dan pada palpasi
Leopold III bagian terendah janin teraba keras, bundar dan melenting yang
menandakan bahwa janin letak kepala.
( Asuhan Persalinan Normal, 2008 )

5. Kepala sudah masuk PAP

Dasar
Ds : - ibu mengatakan sering BAK
Do : - Palpasi leopold IV : kedua tangan tidak saling bertemu
(divergen)

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi Leopold IV kepala telah masuk pintu atas panggul dimana
dalam pemeriksaan kedua tangan sudah tidak saling bertemu ( divergen ).
( Perawatan Ibu Hamil, 2008 )
6. Intrauterine
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan sejak tidak haid ( amenorhe) tidak pernah
merasakan nyeri yang hebat pada perutnya.

Do : - Pada pemeriksaan palpasi abdomen tidak ada nyeri tekan

yang dirasakan ibu.
Analisa dan Interpretasi data :
Kehamilan intrauterine adalah kehamilan yang terjadi bila sel telur di buahi
berimplantasi dan tumbuh di dalam endometrium, cavum uteri, biasanya di
tandai dengan tidak adanya nyeri tekan selama hamil dan pembesaran uterus
sesuai dengan umur kehamilan. ( Ilmu Kebidanan Sarwono. 2011)
7. Janin tunggal
Dasar

12
 Ds : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada area
kanan perut ibu.
Do : - DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah
abdomen dengan frekuensi 145x/menit
- Palpasi Leopold II hanya teraba 2 bagian besar janin.

Analisa dan interpetasi data :

Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin. Pada
auskultasi DJJ hanya terdengar di salah satu sisi kiri bawah abdomen ibu itu
menandakan janin tunggal.
( Ilmu Kebidanan Sarwono, 2004)

8. Janin hidup
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan janinya bergerak sejak umur kehamilan ± 20
minggu.
- Ibu merasakan pergerakan janinnya 10x/hari.

Do : - DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri perut
ibu dengan frekuensi 145 x/menit.

- Tampak adanya pergerakan janin pada dinding abdomen

sebelah kanan perut ibu

Analisa dan interpetasi data :

Gerakan janin yang dirasakan dan pada pemeriksaan auskultasi DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 145x/menit yang
menandakan janin hidup.
( perawatan Ibu hamil. 2008 ).
9. Keadaan ibu baik
Dasar
Ds : - Ibu dapat berkomunikasi dengan baik

13
 Do : - Kesadaran ibu baik dan tetap kooperatif.
- TTV dalam batas normal yaitu :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22 x / menit
Nadi : 85 x / menit
Suhu : 36, 6 ºC

Analisa dan interpretasi data :

Kesadaran ibu baik dan tetap kooperatif serta tanda-tanda vital dalam batas
normal yang menandakan keadaan umum ibu baik.
( Asuhan Persalinan Normal. 2008)

10. Keadaan janin baik.

Dasar
Ds : - Ibu merasakan gerakan janinnya 10x/hari
Do : - DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada sebelah kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 145 x/menit
.
Analisa dan interpretasi data :
Biasanya janin bergerak dan dapat dirasakan oleh ibu sejak umur kehamilan
± 20 minggu serta DJJ dapat terdengar jelas, kuat dan teratur pada sebelah
kiri perut ibu yang menandakan keadaan janin baik.
( Perawatan Ibu Hamil. 2008 )
11. Inpartu kala I fase aktif :
Dasar

.Ds : - Ibu mengatakan merasa kencang-kencang mengeluh nyeri sejak

tanggal 14 – 09- 2018 dan merasa nyeri dibagian bawah perut yang
menjalar sampai kaki pada pukul 06.00 wita

Do : - ekspresi wajah meringis kesakitan ketika ada his

14
 - Palpasi Leopold I : TFU 32, 3 jari bawah PX
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 3/5
- Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah
abdomen dengan frekuensin145x/menit
- Kontraksi uterus adekuat 3 kali dalam 10 menit dengan durasi
45 detik.
- Tampak pengeluaran lendir bercampur darah
- Hasil pemeriksaan dalam ( VT ) pada pukul 10.00 wita :
1. Keadaan dinding vagina elastic
2. Portio lunak/tipis
3. Pembukaan serviks 8 cm
4. Ketuban utuh (+)
5. Presentase kepala
6. Penurunan Hodge III
7. Tidak ada penumbangan tali pusat
8. Tidak ada molase
9. Kesan panggul normal.
10. Pelepasan lender bercampur darah

Analisa dan interpretasi data :

- Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya his
persalinan (true labour).
- Mulainya persalinan ditandai dengan adanya his persalinan dan mulai
dipengaruhi oleh system endokrin ibu dan janin.
- Pada akhir kehamilan janin mulai memproduksi hormone yang
menstimulasi mulainya persalinan yang disebut oxytosin
prostaglandin. Kedua hormone ini dialirkan dari janin masuk ke
sirkulasi darah ibu, kemudian merangsang penigkatan produksi
oxytosin dan prostaglandin dari ibu sendiri. Hal iniah yang

15
 menjelaskan bahwa persalinan terjadi karena adanya factor yang
berasal dari ibu dan janin.
- Pada saat yang bersamaan plasenta mengalami insufisiensi oleh
karena terbentuknya fibrin yang menggangu fungsi plasenta, sehingga
poroduksi progesterone dan estrogen sebaliknya mengakibatkan uterus
berkontraksi sebagai tanda awal persalinan.
- Dengan tingginya estrogen dan rendahnya progesterone,
mengakibatkan perubahan :
a. Meningkatkan sensifitas otot-otot uterus terhadap pengaruh
hormone oxytosin.
b. Meningkatkan produksi prostaglandin ibu yang mempengaruhi
melunaknya mulut rahim ( serviks ).
c. Uterus berkontraksi secara teratur ( his persalinan )
Pelepasan lender dan darah terjadikarena pada saat kontraksi
segmen bawah rahim daerah kapiler disekitar rahim pecah dan
mengakibatkan adanya pelepasan darah.
( Ilmu Kebidanan, Sarwono 2004 ).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan : - Kala I fase aktif berlangsung dengan normal.
- Kondisi ibu dan janin tetap baik.
- Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat kontraksi uterus.
Criteria : - Pembungkaaan berlangsung normal

16
 - TTV dalam batas normal:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,6 °C
- Kontraksi uterus adalah hal yang fisiologis pada proses
persalinan dan diharapkan ibu bisa memahamihal tersebut.

Rencana Asuhan :
1. Observasi Tanda-tanda vital setiap 4 jam
Rasional :
Observasi TTV merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan
ibu baik.
2. Observasi DJJ, his, setiap 30 menit.
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan janin, apabila DJJ < 120 x/menit atau > 160
x/menit mulai waspada tanda awal gawat janin maka kita bisa mengambil
suatu indikator tindakan lebih lanjut. Kontraksi uterus yang baik
menggambarkan keadaan kemajuan persalinan baik.
3. Anjurkan ibu untuk mobilisasi.
Rasional :
Memberikan rasa nyaman pada ibu dan agar presentase kepala cepat turun
dibawah simpisis ibu.
4. Ajarkan pada ibu relaksasi / pengaturan nafas panjang.
Rasional :
Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, yang dapat berkurang
jika dilakukan pengaturan nafas terutama pada saat pengeluaran nafas dari
mulut.
5. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Rasional:

17
 Mencegah penekanan pada vena cava inferior yang dapat menyebabkan
aliran darah terhambat yang mengakibatkan suplai oksigen ke bayi
berkurang/
6. Anjurkan kepada ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi
Rasional :
Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta memberi
kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.
7. Anjurkan kepada ibu untuk BAK setiap 2 jam / ketika ingin BAK
Rasional :
Kandung kemih yang penuh dapat menggangu HIS dan penurunan kepala
dan juga dapat menyebabkan nyeri, kesulitan dalam lahirnya plasenta,
pendarahan post partum dan kemungkinan urine akan memancar keluar saat
ibu meneran.
8. Anjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri kepada
Tuhan serta memberikan dukungan.
Rasional :
Dengan mendekatkan diri kepada Tuhan dapat membuat ibu lebih sabar dan
tenang dalam menghadapi persalinanya.
9. Berikan dukungan emosional pada ibu.
Rasional :
Dengan memberikan dukungan emosional pada ibu akan mengurangi
perasaan tegang dan dapat membantu proses persalinan.
10. Lakukan VT tiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi.
Rasional :
Untuk mengetahui seberapa jauh turunnya kepala janin dibawah simpisis
ibu.
11. Dokumentasi dengan patograf informasi tentang kemajuan persalinan dan
berikan penguatan.
Rasional :
Dapat digunakan untuk menilai atau memantau sejauh mana pelaksanaan
asuhan persalinan yang aman dan bersih.

18
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 14-09-2018 pukul : 10.10 wita
1. Mengobservasi TTV ibu setiap 4 jam.
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit
pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 °C
2. Mengobservasi DJJ, dan his setiap 30 menit.
3. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi
4. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan nafas panjang dengan
mengeluarkan lewat mulut pada saat his.
5. Menganjurkan ibu untuk baring miring ke kiri ; ibu baring miring kiri.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi terutama
makanan yang banyak mengandung kalori.
7. Menganjurkan pada ibu untuk BAK setiap 2 jam.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri
kepada Allah SWT dengan cara berdoa dan beristigfar.
9. Memberi dukungan emosional pada inu.
10. Melakukan VT setiap 4 jam atau jika ada indikasi.
11. Mendokumentasikan dengan patograf tentang informasi kemajuan
persalinan.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 14-09-2018 Pukul: Wita10.45
1. Keadaan umum ibu baik

19
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,6 °C
2. Keadaan janin baik dengan hasil frekuensi DJJ 145 x / menit.
3. Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik.
4. Ibu merasa nyaman dengan memilih posisi miring (saat berbaring) dan
berdiri sambil berjalan-jalan.
5. Ibu merasa nyaman dan nyeri berkurang pada saat dilakukan massase pada
daerah yang sakit.
6. Ibu menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut
saat HIS.
7. Ibu mau makan dan minum.
8. Ibu BAK setiap 2 jam.
9. Ibu berdoa agar proses persalinan lancar dengan berdoa kepada Allah
SWT
10. Ibu lebih yakin dalam menghadapi proses persalinannya.
11. Pemeriksaan dalam ( VT ) karena ada indikasi ibu ingin meneran dan
BAB
- Keadaan dinding vagina elastic
- Portio lunak/tipis
- Pembukaan serviks 8 cm
- Ketuban utuh (+)
- Presentase kepala
- Penurunan Hodge III
- Tidak ada penumbangan tali pusat
- Tidak ada molase
- Kesan panggul normal.
- Pelepasan lender bercampur darah
12. Kemajuan persalinan di dokumentasikan dengan partograf.

20
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
( S O A P ) KALA I

Data Subjektif ( S )
- Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya, dan tidak pernah kegururan
- Ibu mengatakan merasa kencang-kencang tanggal 14-09-2018, sejak pukul
06.00 Wita. Dan menegluarkan lendr bercampur darah,nmerasa nyeri
dibagian perut yang menjalar hingga ke kaki.
- Ibu mengatakan haid pertama haid terakhir tanggal 14-12-2017
Data Objektif ( O )
- Tanggal pengkajian 14-09-2018
- TP : 21 – 09 - 2018
- Keadaan umum baik, dengan tanda-tanda vital normal yaitu :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 20 x / menit
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36, 6 ºC
- Tonus otot tegang
- Tinggi fundus uteri yaitu 32cm, 3 jari dibawah Prosessus Xifoideos
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 38 minggu
- DJJ ( + ) dengan frekuensi 145 x / menit yang terdengar jelas, kuat dan
teratur pada sisi kiri bawah perut ibu
- Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
- Palpasi menurut Leopold :
 Leopold I : TFU 32cm, 3 jari dibawah Prosessus Xifoideus

21
  Leopold II : Punggung kiri
 Leopold III : Presentasi kepala
 Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul,
perlimaan 3/5
- Pemeriksaan dalam ( VT )
Hasil :
Indikasi : Ibu ingin meneran / BAB
- Vulva / vagina elastis
- Portio tipis/lunak
- Pembukaan 8 cm
- Ketuban utuh (+)
- Presentase kepala
- Penurunan kepala hodge III
- Tidak ada penumbangan tali pusat
- Tidak ada penyusupan atau molase
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lender dan darah

Assesment ( A )
G1P0A0, umur kehamilan 38 minggu, punggung kiri, presentasae kepala, kepala
sudah masuk pintu panggul atas, intrauterine, janin tunggal, janin hidup, keadaan
ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.

Planning ( P )
Tanggal 14-09-2018 pukul : 10.10 wita
1. Mengobservasi TTV ibu setiap 4 jam.
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit
pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 °C

22
2. Mengobservasi DJJ, his setiap 30 menit.
3. Mengobservasi his setiap 30 menit
4. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi
5. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan nafas panjang dengan
mengeluarkan lewat mulut pada saat his.
6. Menganjurkan ibu untuk baring miring ke kiri ; ibu baring miring kiri.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi terutama
makanan yang banyak mengandung kalori.
8. Menganjurkan pada ibu untuk BAK setiap 2 jam.
9. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri
kepada Allah SWT dengan cara berdoa dan beristigfar.
10. Memberi dukungan emosional pada inu.
11. Melakukan VT setiap 4 jam atau jika ada indikasi.
12. Mendokumentasikan dengan patograf tentang informasi kemajuan
persalinan.

23
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Riwayat persalinan sekarang.
Tanggal : 14-09-2018
Pukul : 11.20 Wita

1. Data Sujektif :
- Ibu mengtakan banyak cairan dari jalan lahir dan ibu mengatakan
ingin meneran
- Ibu merasakan tekanan pada anus dan ingin BAB
- Nyeri dan sakit bertambah sering dan kuat
2. Data Objektif :
a. Ibu terlihat ingin meneran
b. Terlihat tekanan pada anus, vulva membuka dan perineum
menonjol
c. Keadaan umum ibu baik, kesadran composmentis
d. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22 x / menit
Nadi : 85 x / menit
Suhu : 36,6ºC
e. Keadaan janin baik
DJJ ( + ) 145 x / menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kiri perut ibu

24
 f. Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
3. Pada pemeriksaan VT tangga 14-09-2018. Pukul 11.20 wita dengan hasil :
a. Dinding vagina elastis
b. Portio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban pecah (+) spontan, warna putih, jernih,
e. Presentase kepala
f. Penurunan kepala H IV perlimaan 1/5
g. Tidak ada penumbungan tali pusat
h. Tidak ada penyusupan atau molase
i. Kesan panggul normal
j. Tampak pelepasan lendir bercampur darah
Kala II Pengeluaran
- Awal kala II pukul 11.20 wita
- Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Inpartu kala II, KU ibu dan janin baik.

1. Inpart kala II
Dasar
Ds : - Ibu ingin meneran
- Ibu ingin BAB
- Sakitnya bertambah kuat dan semakin lama semakin sering
Do : - Kontruksi uterus 3x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
- Pada pemeriksaan VT. Pukul 11.20 wita dengan hasil :
a. Dinding vagina elastis
b. Portio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (+) spontan, warna putih, jernih,
e. Presentase kepala

25
 f. Penurunan kepala H IV perlimaan 1/5
g. Tidak ada penumbungan tali pusat
h. Tidak ada penyusupan atau molase
i. Kesan panggul normal
j. Tampak pelepasan lendir bercampur darah

Analisa dan interpretasi data :

His yang sempurna, membuat dinding korpus yang terdiri dari otot-otot
menjadi lemah, lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah uterus
dan serviks yang mengandung sedikit otot dan banyak mengandung jaringan
kolagen akan mudah tertarik dan menjadi tipis dan membuka dengan adanya
tekanan dari air ketuban pada permulaan. Kala I dan kepala janin makin
masuk kerongga panggul dan mengadakan tekanan pada serviks hingga
pembukaan lengkap. Pada saat mengedan menambah kekuatan uterus yang
sedang optimum itu dengan mengadakan kontraksi diafragma dan dinding-
dinding otot abdomen sehingga kepala janin didorong membuka diafragma
pelvis dan vulva, dan bayi lahir dalam presentase belakanh kepala.
( Ilmu Kebidanan, Sarwono 2010 )
2. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
Ds : - ibu dapat berkomunikasi dengan baik
Do : - TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22 x/m
Nadi : 85 x / menit
Suhu : 36,6 ºC
- DJJ 145 x / menit, jelas, kuat dan teratur pada keadaan kiri perut
ibu

Analisa dan interpretasi data :

26
 Kondisi ibu dan janin baik dimana Tanda-tanda vital dan denyut jantung
janin dalam batas normal menandakan keadaan ibu dan janin baik.
( Asuhan Persalinan Normal. 2008 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi.
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Tujuan : - Kala II berlangsung normal
- Keadaan umum ibu dan janin baik
- Tidak terjadi partus macet
- Bayi lahir spontan tanpa trauma, asfiksia dan hipotermi
Kriteria : - Kala II tidak lebih dari satu jam
- TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22x/menit
Nadi : 85x / menit
Suhu : 36,6 ºC
- Bayi lahir spontan langsung menangis kuat, A/S dalam batas
normal.

Rencana Asuhan :
1. Pastikan adanya tanda dan gejala kala II yaitu ibu merasa ada dorongan
yang kuat dan meneran, tekanan pada vulva dan anus perineum tampak
menonjol, vulva dan anus membuka.
Rasional :

27
 Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala II, pada saat ada his ibu
sudah bisa dianjurkan untuk mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan, obat-obatan, pakaian ibu dan bayi.
Rasional :
Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan serta pakaian ibu dan bayi dalam
proses persalinan akan memperlancar jalanya proses persalinan.
3. Siapkan diri ibu dan keluarga untuk menolong ibu , memakai celemek.
Rasional :
Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh penolong dari
kontaminasi cairan, lender dan darah dari pasien.
4. Cuci tangan pakai sabun dengan teknik 7 langkah di air mengalir sebelum
menolong.
Rasional :
Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien.
5. Pakai sarung tangan DTT.
Rasional :
Penggunaan sarung DTT untuk mencegah terjadinya infeksi.
6. Siapkan oxytosin dan spoit.
Rasional :
Kesiapan oxytosin untuk memudahkan penolong saat melakukan tindakan
aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
Rasional :
Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam.
Rasional :
Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap, sehingga bisa
dilakukan amniotomi jika ketuban masih utuh dan memastikan tidak teraba
lagi bagian-bagian kecil janin dan penumbungan tali pusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai.

28
 Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang.
10. Periksa DJJ.
Rasional :
Untuk memastikan DJJ dalam batas normal.
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap.
Rasional :
Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat his.
12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk pada
saat meneran.
Rasional :
Posisi setengah duduk dapat membantu mempercepat penurunan kepala.
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat untuk
meneran.
Rasional :
Agar ibu dapat meneran dengan sempurna.
14. Anjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
Rasional :
Posisi yang nyaman membantu mengurangi rasa nyeri.
15. Letakan handuk bersih diperut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm.
Rasional :
Handuk bersih dapat mengeringkan bayi segera setelah lahir.
16. Letakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong ibu.
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan kepasien dan untuk
menyokong perineum.
17. Buka penutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
Rasional :
Untuk mencegah kekurangan alat dan bahan saat menolong persalinan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

29
 Rasional :
Untuk mencegah infeksi pada ibu.
19. Pimpin meneran pada ibu jika ada his dan anjurkan istirahat diantara
kontraksi kemudian lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahn puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yand cepat.
Rasional :
Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik data mempercepat kelahiran.
Beristirahat diantara his agar ibu tidak kelelahan serta mencegah terjadinya
laserasi pada perineum dan clitoris.
20. Periksa apabila ada lilitan tali pusat.
Rasional :
Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bayi sehingga tidak terjadi
asfiksia.
21. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Rasional :
Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin searah dengan
punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.
22. Lahirkan kedua bahu secara bipariental.
Rasional :
Untuk mencegah laserase pada perineum.
23. Lahirkan badan bayi dengan tangan menyangga bayi.
Rasional :
Untuk memudahkan proses persalinan.
24. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
sampai tungkai.
Rasional :
Untuk memudahkan proses kelahiran tungkai.
25. Letakan bayi diatas perut ibu sambil melakukan penilaian apgar score.
Rasional :
Untuk mengetah keadaan bayi.
26. Keringkan bayi dengan segera.

30
 Rasional :
Untuk mencegah hipotermi.
27. Periksa kembali uterus
Rasional :
Untuk memastikan bayi tunggal.
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin.
Rasional :
Agar ibu tidak kaget saat disuntik.
29. Menyuntik ibu dengan oxytosin
Rasional :
Agar uterus berkontraksi dengan baik.
30. Jepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3 cm dari imbilicus dan klem
kedua yaitu 2 cm dari klem pertama.
Rasional :
Untuk mencegah pendarahan pada tali pusat saat dipotong.
31. Memotong tali pusat dengan menggunakan gunting.
Rasional :
Untuk memudahkan pengikatan tali pusat.
32. Letakan bayi tengkurap di dada ibu.
Rasional :
Agar kontak bayi dan ibu tetap ada.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat.
Rasional :
Untuk mencegah hipotermi pada bayi.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 14-09-2018. Pukul: 11.20 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan.
Alat dan bahan :
- Bak partus - Nierbeken

31
 - Keranjang sampah bersih, kering - Tempat plasenta
- Tempat larutan DTT dan klorin - Spoit
- Pakaian ibu: baju 1 pasang,CD,softex 2buah,gurita dan sarung bersih.
- Pakaian bayi: baju,gurita,loyor,kaos tangan,kaos kaki.
- Obat uterotonika.
Di dalm bak partus:
- Handskun : 2 pasang
- Klem : 2 buah
- Gunting : 1 buah
- ½ koher : 1 buah
- Pengikat tali pusat : 1 buah
- Kasa steril : 4 buah
3. Menyiapkan diri dan ibu untuk menolong keluarga (pakai celemek).
4. Mencuci tangan pakai sabun dengan teknik 7 langkah di air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT.
6. Mengisi spoit dengan oxytosin.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
Hasil :
a. Dinding vagina elastis
b. Portio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (+) spontan, warna putih, jernih,
e. Presentase kepala
f. Penurunan kepala H IV perlimaan 1/5
g. Tidak ada penumbungan tali pusat
h. Tidak ada penyusupan atau molase
i. Kesan panggul normal
j. Tampak pelepasan lendir bercampur darah
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai VT.

32
10. Memeriksa DJJ dengan menggunakan stetoskop doppler ( hasil DJJ 143 x /
menit )
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
12. Menganjurkan kepada keluarga /suami untuk mengatur posisi ibu setengah
duduk pada saat meneran.
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat untuk
meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
15. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Meletakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong ibu.
17. Membuka penutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Pimpin meneran pada ibu jika ada his dan anjurkan istirahat diantara
kontraksi kemudian lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang cepat.
20. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
22. Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
23. Melahirkan bayi dengan tangan kanan menyangga bayi.
24. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
sampai tungkai
25. Pada pukul 11. 45 wita bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki langsung
menangis kemudian bayi diletakan diatas perut ibu.
26. Mengeringkan bayi dengan segera.
27. Memeriksa kembali uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oxytosin.
29. Menyuntik ibu dengan oxytosin.
30. Menjepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3cm dari umbilicus, klem
kedua 2 cm dari klem pertama.

33
31. Memotong tali pusat menggunakan gunting.
32. Meletakan bayi tengkurap didada ibu.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 14-09-2018. Pukul 11.45 wita

1. Kala II berlangsung 25 menit

2. Pukul 11.45 wita, bayi lahir spontan, langsung menanggis gerak aktif. Jenis
kelamin laki-laki, BB 3100 gram, PB 49 cm
3. Apgar score : 8 /9/10

Aspek yg Nilai Nilai Nilai

Menit
dinilai 0 1 2 Menit 1 Menit 5
10

Seluruh tubuh

Appearance Pucat Badan merah kemerah- 1 2 2

(warna kulit) ekstremitas merahan

biru
Pulse rate Tidak ada <100 >100 2 2 2
(frekuensi
nadi)
Gimace Tidak ada Sedikit Batuk/ bersin 2 2 2
(reaksi gerakan
rangsangan) mimic

Activity Tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 1 1 2

(tonus otot) dalam sedikit
fleksi

34
 Tidak ada Lemah / tidak

Respiratory teratur Baik / 2 2 2

(pernapasan) menangis

Jumlah 8 9 10

4. Keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal

Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,6 ºC

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( S O A P ) KALA II

Data Subjektif ( S )
- Ibu mengtakan banyak cairan dari jalan lahir dan ibu mengatakan ingin
meneran
- Ibu merasakan tekanan pada anus dan ingin BAB
- Ibu mengatakan nyeri dan sakit bertambah sering dan kuat

Data Objektif ( O )
g. Keadaan umum ibu baik, kesadran composmentis
h. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22 x / menit
Nadi : 85 x / menit
Suhu : 36,6ºC
i. Keadaan janin baik

35
 DJJ ( + ) 145 x / menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri
perut ibu
j. Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
Pada pemeriksaan VT tangga 14-09-2018. Pukul 11.20 wita dengan hasil :
a. Dinding vagina elastis
b. Portio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban pecah (+) spontan, warna putih, jernih,
e. Presentase kepala
f. Penurunan kepala H IV perlimaan 1/5
g. Tidak ada penumbungan tali pusat
h. Tidak ada penyusupan atau molase
i. Kesan panggul normal
j. Tampak pelepasan lendir bercampur darah
- Adanya tanda gejala kala II
a. Adanya dorongan ingin meneran
b. Adanya tekanan pada vulva dan anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva membuka

Assesment ( A )
Diagnosis : Inpartu kala II keadaan umum ibu dan janin baik

Planning ( P )

Tanggal 14-09-2018. Pukul: 11.20 wita

1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan.
Alat dan bahan :
- Bak partus - Nierbeken
- Keranjang sampah bersih, kering - Tempat plasenta

36
 - Tempat larutan DTT dan klorin - Spoit
- Pakaian ibu: baju 1 pasang,CD,softex 2buah,gurita dan sarung bersih.
- Pakaian bayi: baju,gurita,loyor,kaos tangan,kaos kaki.
- Obat uterotonika.
Di dalm bak partus:
- Handskun : 2 pasang
- Klem : 2 buah
- Gunting : 1 buah
- ½ koher : 1 buah
- Pengikat tali pusat : 1 buah
- Kasa steril : 4 buah
3. Menyiapkan diri dan ibu untuk menolong keluarga (pakai celemek).
4. Mencuci tangan pakai sabun dengan teknik 7 langkah di air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT.
6. Mengisi spoit dengan oxytosin.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam. Hasil :
a. Dinding vagina elastis
b. Portio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (+) spontan, warna putih, jernih,
e. Presentase kepala
f. Penurunan kepala H IV perlimaan 1/5
g. Tidak ada penumbungan tali pusat
h. Tidak ada penyusupan atau molase
i. Kesan panggul normal
j. Tampak pelepasan lendir bercampur darah
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai VT.
10. Memeriksa DJJ dengan menggunakan stetoskop doppler ( hasil DJJ 145
x / menit )

37
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik.
12. Menganjurkan kepada keluarga /suami untuk mengatur posisi ibu setengah
duduk pada saat meneran.
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat untuk
meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
15. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Meletakan kain berbentuk segitiga dibawah bokong ibu.
17. Membuka penutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Pimpin meneran pada ibu jika ada his dan anjurkan istirahat diantara
kontraksi kemudian lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang cepat.\
20. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
22. Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
23. Melahirkan bayi dengan tangan kanan menyangga bayi.
24. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
sampai tungkai
25. Pada pukul 11. 45 wita bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki langsung
menangis kemudian bayi diletakan diatas perut ibu.
26. Mengeringkan bayi dengan segera.
27. Memeriksa kembali uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oxytosin.
29. Menyuntik ibu dengan oxytosin.
30. Menjepit tali pusat dengan klem, klem pertama 3cm dari umbilicus, klem
kedua 2 cm dari klem pertama.
31. Memotong tali pusat menggunakan gunting.

38
 32. Meletakan bayi tengkurap didada ibu.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Kala III (pengeluaran uri)
1. Data Subjektif
- Ibu mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran bayi pertamanya
- Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 14-09-2018. Pukul 11.45 Wita
- Ibu mengatakan merasa nyeri pada jalan lahir
- Ibu mengatakan ari-arinya belum lahir dalam waktu 30 menit setelah
bayinya lahir.
2. Data Objektif
- Jenis kelamin bayi laki-laki, lahir spontan, tanggal 14-09-2018 Pukul
11.45 wita. BB 3100 gram, PB 49 cm, menangis kuat, gerak aktif,
warna kulit merah muda.
- TTV dalam batas normal KU ibu baik, kesadaran composmentis
- TFU setinggi pusat
- Keadaan perineum :
Rupture derajat I

39
 Tindakan obat-obatan: 10 unit oksitosin
- Pada pukul 12.15 Wita belum ada tanda-tanda pelepasan tali pusat

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit
Dasar :
Ds : -
Do : - TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Pada pukul 12.15 Wita belum ada tanda-tanda pelepasan
plasenta, (bertambah panjangnya tali pusat, semburan darah
tiba-tiba, perubahan bentuk uterus dari kolumner menjadi
globuler). Tidak terjadi perdarahan.
- KU ibu baik, kesadaran komposmentis
- TTV dalam batas normal

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Retensio Plasenta ( Akreta )

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Lakuka tindakan segera/kolaborasi dengan dokter

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Rencana Asuhan :
1. Observasi TTV ibu
Rasional : dengan memantau TTV kita bisa menilai apakah kondisi ibu
dalam keadaan normal atau tidak
2. Jelaskan pada ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu

40
 Rasioanal : Dengan kita berikan penjelasan mengenai kondisi ibu pada
keluarga. Dapat mengurangi rasa cemas dan khawatir yang berlebihan
pada keluarga.
3. Berikan informed conced
Rasioanal : Dengan adanya persetujuan yang akan kita berikan kepada
keluarga ataupun pasien dapat memudahkan dalam melakukan keputusan
serta tindakan.
4. Pasang infuse
Rasional : Pemberian cairan infsu dapat membuat kondisi ibu tetap stabil
5. Lakukan rujukan ke RS
Rasional : Denagn dilakukan rujukan segera di RS agar ibu bisa
mendapatkan pelayanan yang lebih insentif
.
LANGKAH VI IMPLANTASI
Tanggal 14-09-2017 pukul: 12.15 wita

1. Mengobservasi TTV ibu

2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu yang kurang
baik karena ari-ari belum lahir setelah 30 menit, sehingga ibu harus
dirujuk
3. Memberikan informed conced
4. Memasang infuse
5. Melakukan rujukan ke RS

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 14-09-2017 pukul: 12.20 wita

1. Keluarga/suami mengerti kondisi ibu dan bersedia ibu dirujuk

2. Informed conced telah disetujui
3. Persiapan rujukan telah dilakukan, infuse telah di pasang
4. Kondisi terakhir ibu

41
 KU baik kesadaran komposmentis
TD : 120/90 mmhg
Nadi : 86x/menit\
Pernapasan : 23x/menit
Suhu : 36,8º C
5. Ibu telah di rujuk ke RS

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( S O A P ) KALA III

Data Subjektif ( S )
- Ibu mengatakan merasa nyeri pada jalan lahir
- Ibu mengatakan ari-arinya belum lahir dalam waktu 30 menit setelah
bayinya lahir.

Data Objektif ( O )
- TFU setinggi pusat
- Keadaan perineum :
Rupture derajat I
Tindakan obat-obatan: 10 unit oksitosin
- Pada pukul 12.15 Wita belum ada tanda-tanda pelepasan tali pusat

Assesment ( A )
Diagnosis : Retensio Plasenta ( Akreta )

42
Planning ( P )
Tanggal 14-09-2017 pukul: 12.15 wita

1. Mengobservasi TTV ibu

2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu yang kurang
baik karena ari-ari belum lahir setelah 30 menit, sehingga ibu harus
dirujuk
3. Memberikan informed conced
4. Memasang infuse
5. Melakukan rujukan ke RS

43