Jakarta, 10 November 2011

Hal: Permohonan Surat Izin penelitian

Kepada Yth:
Ketua ABNUS Jakarta
Ibu Hj. Maryati Sutarno, SP.d, SST, MARS

Dengan hormat, sehubungan dengan maksud kami untuk mengadakan penelitian di

Puskesmas Kecamatan Cisata Kabupaten Pandeglang-Banten, maka kami bermaksud
memohon pembuatan surat izin penelitian. Adapun hal-hal yang perlu dicantumkan dalam
surat tersebut adalah:
Tujuan : Puskesmas Kecamatan Cisata
Judul penelitian : Hubungan Persepsi Pengunjung Puskesmas yang Menderita Penyakit
Tidak Menular dengan Kebutuhan Penyuluhan Kesehatan
Tempat penelitian : Puskesmas Kecamatan Cisata, Pandeglang-banten
Waktu penelitian : November 2011
Mahasiswa yang akan melakukan penelitian berjumlah 3 (tiga) orang, dengan rincian sebagai
berikut:

No Nama Mahasiswa
1 Anwar Firmanjaya
2 Sarifudin
3 Ela Nurlaela

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Menyetujui, Ketua Kelompok

Pembimbing Riset Keperawatan, Riset Keperawatan,

Aris Purwanto, SKM, M.Kes.

Anwar Firmanjaya

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar Riset Keperawatan,
 Elfira Sri Futriani, S.P.d. M.Kes

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CISATA
Alamat : Jln Raya Labuan Km. 24 Cisata – Pandeglang

No : 221/pkm/Tu/V/2014
Perihal : Ijin Penelitian
KepadaYth. Kaprodi Keperawatan Universitas Respati Indonesia (URINDO)
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Cisata
memberikan Ijin Penelitian Ilmiah Kepada Mahasiswa S.1 Keperawatan yang tercantum
dibawah ini

Nama Mahasiswa : SEHABUDIN

NIM : 105200039

Pada dasarnya saya Kepala UPT Puskesmas Cisata, Tidak keberatan dan mengijinkan atas
nama tersebut diatas melakukan penelitian di Puskesmas Cisata.
Demikian Surat ijin penelitian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisata, 07 Mei 2014

Kepala UPT Puskesmas Cisata

H. Samsudin, S.Kep, MM
NIP : 19720625 199403 1 005