DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CISATA
Alamat : Jln Raya Labuan Km. 24 Cisata – Pandeglang

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 31/Pkm-Tu/VII/2013

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cisata, memberikan izin kerja
kebidanan kepada :

Nama : Nurhayati, Amd.Keb

NR : 110252112-0477333
Jabatan : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Cisata
Alamat : Kp. Lapangan Rt 03/05, Desa Kubangkondang, Kecamatan Cisata
Kabupaten Pandeglang - Banten

Untuk melakukan kegiatan kerja kebidanan.

Dengan catatan :
1. Pekerjaan tersebut tidak menggangu urusan kedinasan
2. Pelaksanaan pekerjaan tersebut diluar jam kerja dinas
3. Yang bersangkutan dapat menjaga martabat dan nama baik Korpri serta tidak
melakukan perbuatan yang tercela.

Cisata, 06 Juli 2013 2013

Kepala UPT Puskesmas Cisata

H. Samsudin, S.Kep, MM.

NIP : 19720625 199403 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CISATA
Alamat : Jln Raya Labuan Km. 24 Cisata – Pandeglang

Nomor : 31/Pkm-Tu/VII/2013
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
Di_
Pandeglang

Sehubungan dengan permohonan izin kerja kebidanan dari :

Nama : Nurhayati, Amd.Keb
NR : 110252112-0477333
Jabatan : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Cisata
Alamat : Kp. Lapangan Rt 03/05, Desa Kubangkondang, Kecamatan Cisata
Kabupaten Pandeglang - Banten
Tujuan : Praktek Kebidanan
Waktu Praktek : Diluar jam kerja
Alamat Praktek : Kp. Lapangan Rt 03/05, Desa Kubangkondang, Kecamatan Cisata
Kabupaten Pandeglang - Banten

Setelah kami adakan penelitian bahwa yang bersangkutan diatas telah memenuhi persyaratan
sesuai dengan petunjuk teknis penyelenggaran kebidanan, oleh karena itu untuk memenuhi
keperluan pemohon, saya selaku Kepala UPT Puskesmas Cisata pada prinsipnya tidak
keberatan atas keberadaan pekerjaan bidan tersebut dan memberikan Rekomendasi untuk
pengajuan izinnya sesuai dengan ketentuan peraturan pekerjaan bidan yang berlaku.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan
catatan bahwa rekomendasi ini bukan merupakan surat izin sementara.

Cisata, 06 Juli 2013 2013

Kepala UPT Puskesmas Cisata

H. Samsudin, S.Kep, MM.

NIP : 19720625 199403 1 005
Lampiran :
Perihal : Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
Di_
Pandeglang

Dalam rangka ikut menunjang meningkatkan derajat kesehatan, saya yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : Nurhayati, Amd.Keb
NR : 110252112-0477333
NIP : 19790720 200701 2 026
Jabatan : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Cisata
Alamat : Kp. Lapangan Rt 03/05, Desa Kubangkondang, Kecamatan Cisata
Kabupaten Pandeglang - Banten
Tujuan : Praktek Kebidanan
Waktu Praktek : Diluar jam kerja
Alamat Praktek : Kp. Lapangan Rt 03/05, Desa Kubangkondang, Kecamatan Cisata
Kabupaten Pandeglang - Banten

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin kerja bidan kepada bapak.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
a). Surat rekomendasi dari Puskesmas
b). Rekomendasi dari IBI
c). Surat izin atasan langsung
d). Photo copy ijazah bidan
e). Photo copy Transkrip nilai
f). Photo copy STR
g). Photo copy KTP
h). Surat keterangan sehat
i). Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan bapak berkenan mengabulkannya, dan atas
izin serta kebijaksanaan bapak saya ucapkan terimakasih.

Pandeglang, 06 Juli 2013

Pemohon

Nurhayati, Amd.Keb.
NIP : 19790720 200701 2 026