Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PORSEMA TINGKAT DISTRIK SIDAREJA


TAHUN 2022

1. IDENTITAS PESERTA :
Nama Lengkap : CAHYO WIBOWO
Jenis Kelamin : Laki - laki
TTL : Cilacap, 11 Mei 2012

Alamat Rumah : Cisumur Rt 03 Rw 06

2. IDENTITAS LEMBAGA:
Nama Lembaga : MI MA'ARIF NU 10 CISUMUR
Alamat Lembaga : Jl.Masjid Baiturrahim Cisumur
Kecamatan : Gandrungmangu
3. LOMBA YANG DIKUTI
Lomba : Catur
Kategori : Pa

Senin, 24 Oktober 2022


Kepala Madrasah
MI Ma’arif NU 10 Cisumur

MUHAROR, S.Pd.I
NIP.

Pada Saat Registrasi Dilampiri :


- Rapot halaman depan (biodata)

REKAPITULASI FOMULIR PENDAFTARAN KOLEKTIF


PORSEMA TINGKAT DISTRIK SIDAREJA
TAHUN 2022

Kecamatan : Gandrungmangu
Alamat : Cisumur

No Nama Lengkap TTL L/P Jenis Lomba

1 Cahyo wibowo Cilacap Catur

10

Anda mungkin juga menyukai