Anda di halaman 1dari 3

Rencana Audit

(Audit Plan)

Puskesmas Kebonarum

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standard/kriteria Tanggal/waktu audit I Tanggal/waktu Tempat


audit yang diaudit yang digunakan audit II pelaksanaan
sebagai acuan
1 Unit KIA 1. Sulasmi Pelaksanaan ANC SOP Pelayanan 17 November 2020 17 Desember 2020 Unit KIA
2. Nuning W Terpadu ANC Terpadu
3. Sri Handayani Daftar Tilik
Instrument Audit

Nama unit yang di Audit : Unit KIA Puskesmas Kebonarum


Auditor :1. Sulasmi
2. Nuning W
3. Sri Handayani
Instrumen Audit
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan audit Rekomendasi Audit
1 Pelayanan ANC Terpadu 1. Apakah pelayanan ANC
terpadu sudah sesuai SOP
yang berlaku?
2. Berapa lamakah waktu
yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan ANC terpadu?
3. Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standart
kompetensi?
4. Apakah petugas tertib
menggunakan APD?
5. Apakah tempat /ruangan
sudah memenuhi
kenyamanan bagi pasien?
6. Apakah pasien ANC
terpadu sudah membawa
lembar triple yang sudah
terisi?
Instrument Audit

Nama unit yang di Audit : Unit KIA Puskesmas Kebonarum


Auditor :1. Sulasmi
2. Nuning W
3. Sri Handayani
Instrumen Audit
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan audit Rekomendasi Audit
1 Pelayanan ANC Terpadu 1. Apakah pelayanan ANC Mengingatkan petugas untuk
terpadu sudah sesuai SOP melaksanakan kegiatan sesuai
yang berlaku? SOP
2. Berapa lamakah waktu
yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan ANC terpadu?
3. Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standart
kompetensi?
4. Apakah petugas tertib
menggunakan APD?
5. Apakah tempat /ruangan
sudah memenuhi
kenyamanan bagi pasien?
6. Apakah pasien ANC
terpadu sudah membawa
lembar triple yang sudah
terisi?

Anda mungkin juga menyukai