Nomor : 0100/B/DFR/PPHMPA/X/2022

Lamp. :1
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada
Yth. Bapak :_______________________
Di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa dalam
lindungan Allah SWT. dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin.
Bersama surat ini bermaksud mengajukan permohonan izin untuk tidak
mengikuti koreksian kitab Madrasah Diniyah HM Al-Mahrusiyah dikarenakan sakit.
Kami mohon kepada pihak terkait untuk berkenan memberikan izin kepada santri
dengan nama-nama sebagaimana terlampir.
Demikian surat pemberitahuan sekaligus permohonan ini kami sampaikan.
Atas izinnya, kami ucapkan terima kasih. Teriring do’a “Jazzakumullah Ahsanal
Jazza”.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kediri, 02 Oktober 2022

Pengurus Pon. Pes. HM Al-Mahrusiyah Lirboyo

Kota Kediri

Dept. Kesehatan
Lampiran 1

NAMA-NAMA SANTRI YANG SAKIT

NO NAMA KELAS KETERANGAN

1 Yusuf Setiawan VII IBT B1 Pulang
2 Raihan Nur Fatah V IBT B2 Pulang
3 M. Hasyim M. IV IBT B2 Pulang
4 Dawa Ridho Bukhori IV IBT E3 Pulang
5 M. Sulhan Zakiya I TSN Pulang
6 Khafid Riyajani IV IBT B1 Pulang
7 Kaka Dwi Aprianto II TSN A1 Pulang
8 M. Rafi Maulana IV IBT A3 Pulang
9 Gustria Mahbaraya IV IBT D3 Pulang
10 M. Asep Zulfikri VI IBT C1 Pulang
11 Faisal Abdau VI IBT C2 Pulang
12 M. Fahri V IBT C1 Pulang
13 Sholeh I TSN Pulang
14 M. Zainal Abidin III TSN B3 Pulang
15 M.Akif VI IBT A3 Pulang
16 Rizki Nur V IBT C3 Pulang
17 Adi Melandri IV IBT B1 Pulang
18 M. Rifki Al-Azami VI IBT D4 RSU Lirboyo
19 Ahmad Alvan Mukarom III TSN B1 RSU Lirboyo
20 Reivan Aulia I TSN A1 RSU Lirboyo
21 M. Taufiq Qullatif IV IBT C2 RSU Lirboyo
22 M. Belly Yakhsi VI IBT B1 RSU Lirboyo
23 M. Ridho Zaki V IBT A1 RSU Lirboyo
24 M. Khusain Al-Akbar IV IBT D2 RSU Lirboyo

Mengetahui,
Kesiswaan Madrasah Diniyah HM Al-Mahrusiyah

(……………………………………)