Lembar Kerja Form No. Pemantauan Fungsi Alat Elektromedik ee SUD 4S KUNINGAN Halaman 1/1 Data Aiat - a | Nama alat > EVER. ENTUR Type [X,,\e00. Merk Me. Cheat No. Seri ME..290. 4008, Ruangan—:. CRNDANA. Persiapan 1. Melasanakan Upaya Kesahatan dan Keselamatan Kerja 3, Melaksanakan pesiapan alat dalam dang Elektromedk 2 Menyiapkan alat A Hand Hygiene (sebelum dan setelah kegiatan) 4, Melaksanakan pengoperasan AlatUkur 8. Menggunaken Alt Pelindung Dit (APD). PengujanKaltrasi Peindung kepala YF Peindung mata ‘2 Menyiapkan ait ukur dan mengoperaskannya, 2° Pelndung ings @°Peindungtangan 8. Melaksanakan Pengoperasian Alt Eletromedix © Pelindung kaki Pelndung badan—_~ Menyiapkan alat dan mengoperaskannya (©. Apakah Ada Kejacian Tidak Dinginkan(KTD) (ade) 2 Alat yang igunakan. © Tooiseas. © Cleaner, ‘Ber tanda v pada ons kegiatan elktromedk Ee cer Pemantauan Fisk 8 Fungs! Bagian Alt Badan abel & enannya [Tonio & Salar DisciayLayar pena [taba ‘arm & Ssiem Flotock ‘Siem Peguns CabelPerandaan sess ERE atv asia. Retomendasi Fak Fangs Tia «| derek ISIS F a 118.07 30m] Tere TonaanPenogina ‘Tanda Tangan Teknish teat’ _| 14.00 Es Cw Seles: | \7-00 | Nama | Liwa Nama_| AUTO APBIADL Dipindai dengan CamScannerSUD 45 KUNINGAN Lembar Kerja Pemantauan Fungsi Alat Elektromedik Form No. 02 Halaman 1/4 [ECU ov ae NamaAlt :.. HERA. ETE? ype Tkae, ne MA Cheee...0e No.Seri :.M¢..200400.¢ Ruangan :.OKA.T. FEENIER Pevsionan 1. Melaksanakan Upaya Kesahatan dan Keselamtan Kerja dalam Bidang Elektromedik A Hand Hygiene (sebelum dan setelahkegiatan) 8. Menggunakan AlatPelindung Di (APD) ‘Er Pelndung kepala 2” Pelndung mata © Peindung tenga Pelndung tangan © Pelndung kaki” Peindung badan Apakah Ada Kejadian Tidak Dinginkan (KTD) (Aden) 2. Alt yang dgunekan © Tnel.ceas © leaner. c, Ber tanda v pada jenis kegiatanelektromedk Ey EEN (ndakan Pemantauan Fisik & Fungsi | agian Alat adanSelunghu Kabel &helenturanry fombo & Sahar isplaylLayarpenunju itor Bun “arm & Sistem Tteriock slo TabelPenandaan Asesors SISK IIS SISICIGE 3, Melaksanakan persiapan alat \& Menyiapkan ait 4, Melaksanakan pengoperasian Alat Ukur Pengujian/Kalbrasi “ET Menyiapkan alatukur dan mengoperesikannya 5. Melaksanakan Pengoperasian Aat Elektromedik \ Menyiapkan alat dan mengoperasikannya ASSISTS Evaluasi& Rekomendasi Tanggal 1g.07.20%] Tanda TanganPengguna Tanda Tangan Teknisi pelaksanaan zn tna |b, 30 er sues | 13-30 Nema 1 CICtH.S Nama | PYTON APRIADI Dipindai dengan CamScannerLembar Kerja Form No. Pemantauan Fungsi Alat Elektromedik Halaman 1/1 SUD 45 KUNINGAN Nama Alt; .B°°, Smet... Cabinek, “ype No. Seri Merk Ruangan Laggatecuin. Porsiapan 41. Melaksanakan Upaya Kesahatan dan Keselamatan Kerja 3. Mejaksanakan persiapan alat dalam Bidang Elektromedk Menyiankan lat ‘A Hard Hygiene (sebum dan selelah kegiatan) (74, Melaksanakan pengoperasian Alt Ukur 3. Menggunakan AlatPelndung Din (APD): ThastceR../” PengujaniKalbrasi 'W Pelindung kepala ‘D Pelindung mata O Menyiapkan alat ukur dan mengoperasikannya. 1 Polndurg tango 6’Peindontangan 5, Maaksarakan Pengopersian Alt Eektomedi« © Paindungkeki Cl Peindung badan Menyiapkan alt dan mengoperasikannya CC. Apakah Ada Kejadian Tidak Dinginkan (KTD) : (eet) 2, Ala yang digunakan Ber tanda pada enis kegiatanelektromeak ESTEuEM Tindakan Pemantauan Fisk & Fungs! Fangs Bagian Alt Badan Saungiy Kabel & elerturannya Torbol & Sallar v ve ayar pen indkator Bun ‘Alarm & Sst nook Sistem Pengund LabelPenandaan Asesoris Evaluasi& Rekomendasi Aak dap Ger fungrs dtugan bare - Tanggal Tanda Te pelaksansen fanda TanganPengguna TandafTangan Teknisi Waktu Mula wane Nar Ug wane | EAA Runperd:_| Dipindai dengan CamScanner1 Lembar Kerja re Pemantauan Fungsi Alat Elektromedik Halaman 1/1 RSUD 4S KUNINGAN FECTED ete iar Nama Aviat: .Aepa filer Type Merk 2 No. Seri Ruangan Seon w) 1. Melaksanakan Upaya Kesahatan dan Keselamatan Kerja 3. Melaksanakan persiapan alat dalam Bidang Eiekromedik 1. Menyiapkan aat ‘A. Hand Hygiene (sebelum dan setelah Kegiatan) |“ 4, Meleksanakan pengoperasian Alat Ukur 8. Menggunakan lat Pelindung Di (APD): Macken PengujaniKalbrasi S-Pelindung kepala = Pelindung mata (0 Menyiapkan alat ukur dan mengoperasikannya. © Peindungtelinga 27 Peindung tangan 5. Melaksanakan Pengoperasian Ala Elektromedix 5 Pelindung kaki 1 Peiindung badan 1D. Menyiapkan alat dan mengoperasixannya .Apakah Ada Kejaian Tidak Dinginkan (KTD) (deni) 2. Alat yang digunakan pe Stpelcek: Beri tande v pade jenis kegiatan elektromedk Tea Pemantauan Fisik & Fungsi Bagian Alt ‘Asesors Evaluasi& Rekomendasi Kor Urhargs: Mujan tate Tanggal pelaksanaan Waku Mul Waktu Selesai Tailda TanganPengguna ‘Tanda Tafgan Teknisi [ nama | Jenga Bester Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerLembar Kerja Form No Pemeliharaan dan Pemantauan Fungsi | Alat Utilitas | Halaman 1/1 Nama Att: (lop. tuler: Type Merk : e - No. Seri | | Ruangan OE (es Persiapan fama 8) 1. Melaksanakan Upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja 2, Meoksanakan prsiapan alt ‘A. Hand Hygiene (sebelum dan setelahkegiatan) \_/ Menyiapkan lat B, Menggunakan Alat Pelindung Dini (APD) 3. Melaksanakan pengoperasian Alat Ukur 1 Pelindung kepala igeave mata Pengujian/Kalbrasi O Pelindung telinga lindung tangan ._Menyiapkan alat ukur dan mengoperasikannya, dung kaki 11 Pelindung dan 4, Melgksanakan Pengoperasian AlatEletromedik ‘ester ‘Clenjoptan dan mengoperskannya C.Apakah Ada Kejadian Tidak Dinginkan(KTD) dail) Beri tanda ~’ pada jenis kegiatan elektromedik EEEIEN tin Pemantauan Fisik & Fungsi Fak Fangs pon Baik Tidak Baik. Tidak Badan/Seunghup AZ wo a Kabel letra | Tambo & Sali Wea DiplaylLayar penn os Inator Buy od Alam & Stem reas z | ‘Sistem Pengunci | Label/Penandaan a ‘Asesoris i 4 Tanggal Tanda TanganPengguna Tanda Tangan Teknisi pelaksanaan. ; Waktu Mulai Selesal Nama | e Gau Nama | Av. Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerForm No. Lembar Kerja Pemantauan Fungsi Alat Elektromedik a SUD 45 KUNINGAN: Halaman 1/4 Data Alat _ _ a Nama Alat : HERA. RATER Type X- bee Merk Ma Cheng Ave No. Seri Mc,,.2.00400§ Ruangan CENDAWA, 1. Melaksanakan Upaya Kesahatan dan Keselamatan Kerja dalam Bidang Elekromodk AA” Hand Hygiene sebelum dan seteah Kegan) 8. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) 3. Melaksanakan persiapan alt ‘9 Menyigpkan alt 4, Melaksanakan pengoperasian Alat Ukur PengujaniKalibrasi © Peindungkepela —&Pelndung mala ——_"Menyapkan alt ukur dan mengoperasikannya {© Peindungtelnga __S-Pelndungangan 5. Melaksanakan Pengoperasian Aa Etetromedik ‘© Peindung kaki Pelindungbadan 2 Menyiapkan alt dan mengoperasiannya .Apakah Ada Keacan Tidak Dinginkan (KTD) (ee) 2. Ala yang digunakan + Todt seat... « Gleaner... Ber tande V pod jens kegiatan lekromedk Tindakan Pemantauan Fisk & Fungs Bagian Alt Bacar Sengh Kabel & keer To ayLayar pena ‘ann & Sistem eT TabelPerandaan Assos Is} s}SIS{S}SC ISI sis] ish Cig Evaluasi& Rekomendasi (Bo7 jen] nd TengenPengaana "Tanda Japigan Tennis \4.00 : 3 (7.00 Nama [ Cine Nama | Endy > Py Dipindai dengan CamScannerom Nama Alt; Manas | Merk Ruangan 1. Melaksanakan Upaya Kesehatan |B. Menggunakan Alt Pelindun 1 Peindung kepala Pelindung telinga Pelndung kak ‘© Masker ._Apakah Ada Kejaian Tidak deni) EXER reson Lembar Kerja Pemeliharaan dan Pemantauan Fungsi Alat Utilitas ee Type N lo. Seri ddan Keselamatan Kerja 2, Melaksanakan persiapan alat ‘A. Hand Hygiene (sebelum dan setelahKegiatan) “5 Menyiakan lat Form No. 02 Halaman 1/1 19 Diri (APD) 3 Melaksanakan pengoperasian Alat Ukur S-Pelindung mata Pengujantalitrasi (\~Pelindung tangan —_C)-Menyiapkan aatukur dan mengoperasixannya. snakan Pengoperasian Alt Elekromedik 3 Peindung baden 4. Mi ‘rjatn silo erp ssanye Diinginkan (KTD) : Beri tanda ~ pada jens kegiatanelektromedlc Pemantauan Fisik & Fungsi Bagian Alt isc Fu Tidak BadaniSeungiup Kabel &kelenturannya “Tombol& Saklar ‘DispaylLayar penunjuk IndiatorBunyt ‘Alarm & Sst nteriock ‘Sistem Pengunc LabePenandzan ‘Tanggal ‘Tar ‘TanganPengguna- ‘Tanda Tangan Teknisi wed Waktu Wee Mulai Waktu : Name | WR Nama | Avto. Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerLembar Kerja Form No. Pemantauan Fungsi Alat Elektromedik - Halaman 1/1 IRSUD 45 KUNINGAN PE Ove ve Trorman carer) Nama Alat Contac... teadiyve Te ae No. Seri uangan ;. Kana, Jemanele, EE Fests +1 Melaksanakan Upaya Kesahatan dan Keselamatan Kerja ‘Menyiapkan alat alam Bang Elektromedik A Hand Fygiene(sebelum dan setelah Kegiatan) "4. Melaksanakan jpengoperasian Alat Ukur 8. Menggunekan Alt Paindung ii (APD); laser. PengujaniKabrast lal ukur dan mengoperaskanny WPeiindung kepala —W Pelindung mata 0. Menyiapkan © Peindungtelinga WY Pelindung angan 8. Melaksanakan Pengoperasian Ala Eektromedik« ( Peindung kaki 1D_Pelindung badan WW Menyiapkan aat dan mengoperasikannya ¢._ Apakan Ada Kejadian Tidak Dinginkan (KTD) (Adan) 2 Aes eae. Pemantavan Fisk Ful Bagian Alat BadaniSonn Kabel Evaluasi& Rekomendasi Toman (aX ber guns Faye RL Gaynor Calis pins de Sabhing Tanda, TanganPengguna Tanda Tangan Teknisi Nama | Woven Nama Daw o Dipindai dengan CamScanner