Malang, 13 Juli 2021

Kepada
Yth. BUPATI MALANG
di
KEPANJEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Firdhi Arista Hartanti
Tempat, tanggal lahir : Malang, 2 September 1994 Usia: 26 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Dokter Gigi
Kualifikasi Pendidikan : Dokter Gigi
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Wagir
Alamat sesuai KTP : JL. Bandulan 8 RT 6 RW 6 Perum Griya Pesona Asri No B3 Malang
Nomor HP/WA : 081232260596
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya diterima
sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli/Surat Keterangan asli telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat ;
2. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS,
ditandatangani diatas meterai Rp.10.000;
3. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
5. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang warna merah polos, menghadap kedepan
tampak wajah;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang sesuai dengan keahliannya.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Firdhi Arista Hartanti )

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Firdhi Arista Hartanti
Tempat, tanggal lahir : Malang, 2 September 1994 Usia: 26 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Dokter Gigi
Kualifikasi Pendidikan : Dokter Gigi
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Wagir
Alamat sesuai KTP : JL. Bandulan 8 RT 6 RW 6 Perum Griya Pesona Asri No B3 Malang
Nomor HP/WA : 081232260596

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bertugas pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak

mengajukan permohonan pindah kerja dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)

tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari

pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata

pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Malang, 13 Juli 2021

(Firdhi Arista Hartanti)