RS JATI SAMPURNA

Jalan Studio ANTV Jati Sampurna – Kota Bekasi

Telpon : (021) 8451457, 8455874, 8455875. Fax (021) 8455712, 84594643

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

No : 50 /RSJS/Lab/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : FACHRIANSYAH, TN
Tanggal Lahir : 27 Februari 1998
No Rekam Medik : 15.64.67

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa zat adiktif/narkoba pada urine pada yang bersangkutan dengan
hasil sebagai berikut :

Amphetamine Urine : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)

Morphin Urine : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)
THC : Terdeteksi/Tidak Terdeteksi*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, 2 April 2019

Petugas laboratorium Dokter Pemeriksa

Laili Febiyanti ………………………………………

Catatan : *) coret yang tidak perlu