No : FM-TITAN-OPR-022

Tgl. terbit :
SURAT IZIN MASUK / KELUAR
Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

PERMOHONAN IZIN MASUK / KELUAR WILAYAH OPERASIONAL

PT. Servo Lintas Raya, memberikan izin masuk / keluar daerah operasional PT. Servo Lintas Raya
dengan ketentuan sebagai berikut :
Klasifikasi : Pekerja Tamu Supplier Contractor Lainnya :
A. Izin Diberikan Kepada : DIKI SANJAYA
B. Jumlah Personil : 1…… Orang (Termasuk Driver)
: 1 DIKI SANJAYA 5……………………………….……..
2 ...…………………………. 6…………………………….………..
3 ...... ………………………. 7……………………………………...
4……………………………. 8……………………………………...
C. Penanggung Jawab : HARUN AL RASID
D. Jabatan : ADM / KOORDINATOR
E. Keperluan : MOOVING EXCAVATOR CAT 320 KE PORT PT. SDJ
…………………………………………………………………………….
F. Tujuan : Dari KM 111……..........Menuju KM. 0
G. Akses yang Diberikan : □ Area 1 (Area Terbatas Jalan Khusus Angkutan Batubara sampai Km 111- Km 64)
□ Area 2 (Area Terbatas Jalan Khusus Angkutan Batubara sampai Km 111 – Km 0)
□ Area 3 (Area Terbatas Port Muara Lematang)
H. Waktu Pelaksanaan : Hari : JUMAT / Tanggal : 18 s/d 23 ( 6 Hari)
I. Pendamping dari PT. SLR : ………………………...............
J. Jenis Kendaraan : Fuso Truck Self Loader

Penerima Izin bersedia mematuhi ketentuan di lokasi kerja PT. Servo Lintas Raya sebagai berikut :
1. Menggunakan Alat Pelindung Diri Standard (sesuai dengan pekerjaan), Wajib memasang
Seatbelt, Wajib menghidupkan Lampu Besar dan Menghidupkan Rotary Lamp / Strobe Lamp
2. Menggunakan Light Vehicle dengan memiliki roda penggerak 4 Wheel Drive diizinkan sampai
Lokasi Port Muara Lematang, Non 4 wheel drive batas maksimum sampai di Km 64.
3. Mematuhi semua petunjuk pada rambu-rambu di sepanjang jalan khusus batubara ini
4. Kecepatan maksimal unit dijalan hauling : LV 60 km/jam, Muatan total 20 Ton keatas 50 km/jam
5. Jarak aman beriringan yang harus dipatuhi 60 Meter dalam kondisi normal
6. Semua unit yang masuk / keluar harus melewati melalui pintu utama di Km 111
7. Harap meninggalkan Identitas Diri Asli ke Security di Km 111
8. Telah Membaca, Memahami, Mematuhi dan Akan Melaksanakan Ketentuan dalam Sistem
Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Lingkungan yang berlaku di Lokasi kerja PT. Servo Lintas
Raya yang Tertuang dalam Form Induksi yang Telah Ditandatangani dan Golden Rules
9. Segala resiko yang terjadi dalam lokasi kerja PT. Servo Lintas Raya menjadi sepenuhnya tanggung
jawab sendiri dan tidak akan melakukan tuntutan apapun maupun ganti rugi dalam bentuk apapun
kepada PT. Servo Lintas Raya selaku pemilik izin Pelabuhan Khusus sekaligus Penanggung Jawab
Operation Jalan Khusus Angkutan Batubara.

Demikian surat pemberian izin ini kami berikan dan mohon untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pemberi Izin, Penerima Izin,
PT. Servo Lintas Raya, Perusahaan PT. BAMA

Budi Santoso Nama : HARUN AL RASID

Penanggung Jawab Operasional Jabatan ADM