SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawab ini: Nama MUHAMMAD HOLIM! Jens Kelamin = Lakai Tempat Tel Lahir/Usia __: PASURUAN, 10-01-1993/29 Tahun Pekerjaan + Belum/‘Tidak Bekerja- Alamat + KARANGREJO NO.04 RT:001 RW:001 Pasrepan, Kee. Pasrepan, Pasuruan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Pasuruan Kecamatan Pasrepan: 1» 2) 3) 4) 5) 6) a 8) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara, Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik, bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah di idana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh keluatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi sanksi_pemberhentian tetap oleh PU Kabupaten /Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tabun terakhi tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);9) mempunyai kemampunn dan keeakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 10) _mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan 11) sehat rohan, buat dengan sebenaraya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK, Demikian surat pernyataai PASREPAN, 29 November 2022 Yang membuat pernyataan, (MUHAMMAD HOLIM! )