RINGKASAN MATERI RCA

A. Definisi Investigasi
 pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan mencatat kronologis kejadian,
mengidentifikasi masalah baik masalah asuhan pasien (Care Management Problem
(CMP) / Care Delivery Problem (CDP) maupun masalah pelayanan Service delivery
Problem (SDP), mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan diinterview.

B. Definisi RCA
 Proses yang dilakukan untuk mencari akar masalah yang melatarbelakangi terjadinya
variasi yang tidak diharapkan (unexpected variation) sbb : – Target tidak tercapai –
Dampak yang tidak diharapkan mis. kejadian sentinel
 Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD, dengan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali
 Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

C. Tipe Variasi
 Variasi yang umum terjadi / Masalah dalam Proses (Common Cause)
 Variasi khusus yang menyebabkan Kejadian Yang Tidak Diharapkan(Special Cause)

D. Teori yang mendasari insiden

Penyebab dapat dijumpai pada “interfaces” antara : • Manusia, • Prosedur, • Peralatan
E. Human Error
Terjadi akibat :
-Kurang perhatian
- Lupa
- Miskomunikasi
-Perencanaan alat yang buruk
- Kelelahan
-Mengabaikan / meremehkan
- Bising
-Faktor lingkungan dan personal yang lain
 Simple RCA
F. Investigasi
3 Tingkat RCA

RCA
Komprehensif

Investigasi
Sentinel
berdampak
Nasional

G. Skill, Rules & Knowledge (SRK) / Rasmussen’s Model

1. Kinerja berdasarkan Pengetahuan
 umumnya dilakukan oleh orang yang baru dalam tugasnya
 harus berpikir apa yang akan dilakukan dan mengapa
 banyak pikiran yang masuk saat melakukan tugas, (dibutuhkan konsentrasi) Tidak
dapat melakukan 2 hal sekaligus.
 Kesalahan pada tingkat ini sangat besar
 Penyelesaian  lebih banyak Pelatihan, Pengawasan dan Pengalaman (solved with more
training, supervision and experience)

2. Kinerja berdasarkan Aturan

 Mempelajari aturan umum (SPO / uraian tugas), kapan harus melakukannya dan
bagaimana cara beralih tugas, karena sudah melewati pelatihan
 melakukan pekerjaan sesuai aturan, diperlukan beberapa pemikiran sadar, tetapi
perlahan-lahan akan menjadi lebih ahli
 Kesalahan masih mungkin terjadi pada tingkat ini, tetapi cenderung dapat
diselesaikan adanya Pathway / Algoritme / Alur / Protokol, dll

3. Kinerja berbasis Ketrampilan

 sudah lebih ahli dalam tugas, pekerjaan dapat dilakukan secara otomatis karena telah
melakukannya berkali-kali, mis. Perawat dalam melakukan infus, dokter ahli bedah
yang telah melakukan operasi berkali-kali
 Bisa melakukan beberapa tugas sekaligus, mis. Memberikan obat sambil berbicara
dengan pasien
 berhubungan dengan slips dan lapses
H. Penyebab Insiden
 Immediate Cause / Proximate/ Direct :
– Faktor Pasien – Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter) – Faktor tugas – Faktor
Lingkungan kerja – Alat
 Underlying Cause  ROOT CAUSE : – Faktor Manajemen – Faktor Institusi /
Organisasi – Faktor eksternal