KUISIONER

SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
DI PUSKESMAS WILANGAN KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2021

PERHATIAN
1. Bapak/ ibu yang terhormat kami dari Puskesmas Wilangan akan melaksanakan survey
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan upaya kesehatan
masyarakat (UKM).
2. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) di Puskesmas Wilangan.
3. Hasil survey ini akan digunakan sebagai salah satu masukan untuk menentukan jenis
kegiatan upaya kesehatan masyarakat (UKM) di Puskesmas Wilangan.
4. Keterangan nilai hasil survey yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.

A. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP PROGRAM PELAYANAN PROMOSI

KESEHATAN

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan
kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Posyandu

2. Survai mawas diri ( survai kesehatan )

3. Pemberdayaan Kader melalui Musyawarah Masyarakat Desa

4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan )

5. Pelacakat dan pendamingan penduduk dengan resiko masalah KIA dan Gizi
( Intervensi KS )

6. Sosialisasi GERMAS

A.1. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAPAN

Dari 6 kegiatan Promkes di atas mana yang anda butuhkan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan responden? Jawabab bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2 c.3 d. 4 e. 5 f. 6
 B. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
LINGKUNGAN

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga
kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit
dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis
lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Pengawasan Sarana Air Bersih

2. Penyehatan rumah dan sanitasi dasar

3. Penyehatan makanan dan minuman

4. Pengawasan tempat tempat umum

5. Abdate data jamban

6. Saniasi Total berbasis masyarakat ( STBM )

B.1. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAPAN

Dari 6 kegiatan Kesling di atas mana yang anda butuhkan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan responden? Jawabab bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2 c.3 d. 4 e. 5 f. 6

C. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP PROGRAM PELAYANAN GIZI

MASYARAKAT

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan
meningkatkan status gizi Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
3. Pertemuan sosialisasi PMBA pada kader
4. Pelaksanaan bulan timbang dan vitamin A
5. Pelacakan balita resiko tinggi
 6. Pemantauan pemakaian garam beryodium di SD

C.1. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAPAN

Dari 6 kegiatan Gizi di atas mana yang anda butuhkan sesuai dengan kebutuhan
dan harapan responden? Jawabab bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2 c.3 d. 4 e. 5 f. 6

D. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP PROGRAM PELAYANAN

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KELUARGA BERENCANA SERTA ANAK
REMAJA

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program

Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada
Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA )antara lain :

1. Supervisi fasilitatif pustu/polindes

2. Refresh SDIDTK pada kader taman posyandu

3. Pelayanan SDIDTK

4. Sosialisasi P4K pada kader

5. Pendampingan ibu hamil resiko tinggi

6. Pendampingan kelas ibu hamil

7. Sosialisasi kelas ibu balita pada kader

8. Pelaksanaan pendampingan kelas ibu balita

9. Penyuluhan kesehatan reproduksi dan KB di Posyandu

10. Pembinaan dan penyuluhan pada calun pengantin

D.1. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAPAN

Dari 7 kegiatan KIA yang anda butuhkan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
responden? Jawabab bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2 c.3 d. 4 e. 5 f. 6 g. 7 h. 8 i. 9 j. 10

Kegiatan Pelayanan Keluarga berencana ( KB )

1. Penyuluhan kesehatan reproduksi dan KB pada WUS
2. Pembinaan dan enyluhan pada calon pengantin
D.2. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAAN

Dari 6 kegiatan Keluarga Berencana di atas mana yang anda butuhkan sesuai
dengan kebutuhan dan harapan responden? Jawabab bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2

Kegiatan kesehatan remaja antara lain :

1. Sosialisasi posyandu remaja
2. Pelaksanaan posyandu remaja
3. Penjaringan peserta didik kelas 1 – 6 sekolah dasar
4. Penjaringan peserta didik kelas 1- 3 SMP/SMA

D.3. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAPAN

Dari 4 kegiatan Kesehatan Remaja di atas mana yang anda butuhkan sesuai
dengan kebutuhan dan harapan responden? Jawabab bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2 c.3 d. 4

E. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP PROGRAM PEKAYANAN

PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit adalah Program Kesehatan yang

menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit baik penyakit
yang menular maupun tidak menular.

Kegiatan program kesehatan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit antara lain :

1. Deteksi dini dan penemuan Kasus HIV / AIDS, TB, Kusta dan Malaria

2. Pelayanan imunisasi rutin baik imunisasi dasar maupun lanjutan.

3. Sosialisasi upaya berhenti merokok di Puskesmas bagi kader kesehatan.

4. Monitpring kegiatan posbindu PTM

5. Evaluasi pelaksanaan Posbindu PTM

6. Pemeriksaan Jetik Berkala

E.1. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAPAN

Dari 6 Kegiatan Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit di atas mana

yang anda butuhkan sesuai dengan kebutuhan dan harapan responden? Jawabab
bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2 c.3 d. 4 e. 5 f. 6
 F. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP PROGRAM PELAYANAN
KESEHATAN PENGEMBANGAN

Program Kesehatan Pengembangan adalah program kesehatan hasil inovasi atau

pengembangan dari pelayanan kesehatan yang didasari oleh kekhususan atau
permasalahan kesehatan di wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing puskesmas.

Kegiatan program pelayanan kesehatan pengembangan antara lain :

1. Pelayanan Pemeriksaan Kebugaran pada calon Jamaah Haji

2. Pelayanan Pemeriksaan Kebugaran Pegawai
3. Pelayanan Pemeriksaan Anak Sekolah
4. Pelayanan Pemeriksaan Screning Posyandu Lansia.
5. Pelayanan Pembinaan Posyandu Lansia.
6. Pelayanan Refresing Posyandu Lansia.
7. Pelayanan pemeriksaan dan pemantauan masyarakat pada gangguan jiwa.

F.1. PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP KEBUTUHAN DAN HARAPAN

Dari 7 Kegiatan program UKM Pengembangan di atas mana yang anda butuhkan
sesuai dengan kebutuhan dan harapan responden? Jawabab bisa lebih dari 1;
a. 1 b, 2 c.3 d. 4 e. 5 f. 6 g.7

G. SARAN ATAU PENDAPAT RESPONDEN

Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program pelayanan kami, informasi
kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?
…………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………
……
........................................................................................................................................
....