SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PONOROGO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. NAILUL HAMAM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PONOROGO, 15-10-1993/29 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ MAS.

WALISONGO NGABAR

Alamat : DUKUH KAPONAN II RT.02 RW.02 DESA

KAPONAN KEC. MLARAK KAB. PONOROGO
KAPONAN, KEC. MLARAK, PONOROGO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Mlarak
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Ponorogo
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Ponorogo, 22 November 2022

PENDAFTAR,

( M. NAILUL HAMAM )