Lampiran a.

surat kuasa siswa penerima PIP kepada Kepala Sekolah

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUTRI TYA PRATIWI
Tempat/Tanggal lahir : Ngawi, 31 Juli 2004
Alamat : Dsn. Jetak, Ds. Klitik, Kec. Geneng, Kab. Ngawi
No. NIK : 3521057107040001
No. HP : 085706340389
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : AFIFUDIN KHOIR, S.Psi, M.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat / Tanggal lahir : Kendal, 23 September 1975
Alamat : Jl. A. Yani, Rt. 05/Rw.01, Kec. Ngawi, Kab. Ngawi
No. KTP : 3521092509750002
No. Telepon : 082257126661
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada penerima
kuasa untuk melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai /
menerima dana tunai / memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas nama :
No. Rekening : 1145193919
Atas nama : PUTRI TYA PRATIWI
Nama Bank : BNI
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi
kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk
dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari
rekening tersebut diatas.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Ngawi, 11 Maret 2022

Pemberi Kuasa,

Materai
10000

AFIFUDIN KHOIR, S.Psi, M.Pd. I PUTRI TYA PRATIWI

NIP._
 Lampiran b. surat kuasa kolektif dari siswa penerima PIP kepada Kepala Sekolah Hal 1

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA TANDA
NO NAMA SISWA KELAS SK PENYALURAN
LEMBAGA TANGAN
SMAS Ma’arif
1 Royan Akbar Ginantaka XI 24/J5.1.3/BP/SK.2/2022 1.
Ngawi
SMAS Ma’arif
2 Putri Tya Pratiwi XI 24/J5.1.3/BP/SK.2/2022 2.
Ngawi
SMAS Ma’arif
3 Toriq Abekni Bin Afan XI 24/J5.1.3/BP/SK.2/2022 3.
Ngawi
SMAS Ma’arif
4 Herlambang Ryo Adhitama XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 4.
Ngawi
SMAS Ma’arif
5 Eksan Triyan Nugroho XI 24/J5.1.3/BP/SK.2/2022 5.
Ngawi
SMAS Ma’arif
6 Ruliana Milatun Fatonah XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 6.
Ngawi
SMAS Ma’arif
7 Aulia Nur Aeni XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 7.
Ngawi
SMAS Ma’arif
8 Muhammad Fadli Khoiri XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 8.
Ngawi
SMAS Ma’arif
9 Muhammad Fadlan Fanani XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 9.
Ngawi
SMAS Ma’arif
10 Endah Dika Wahyuningsih XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 10.
Ngawi
SMAS Ma’arif
11 Fad Masari XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 11.
Ngawi
SMAS Ma’arif
12 Muhammad Dian Wijayanto XI 24/J5.1.3/BP/SK.2/2022 12.
Ngawi
SMAS Ma’arif
13 Selvia Cindi Anggraini XII 23/J5.1.3/BP/SK.1/2022 13.
Ngawi

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2022, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : AFIFUDIN HOIR, S.Psi, M.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat / Tanggal lahir : Kendal, 23 September 1975
Alamat : Jl. A. Yani, Rt. 05/Rw.01, Kec. Ngawi, Kab. Ngawi
No. KTP : 3521092509750002
No. Telepon : 082257126661

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada
penerima kuasa untuk melakukan ( aktivasi rekening/ menerima buku tabungan atau
starter kit KIP / melakukan penandaatanganan slip pengambilan uang secara tunai dan
pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama
pemberi kuasa diatas ataau memindahbukukan dana tunai tersebut.
Hal 2
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi
kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk
dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari
rekening tersebut diatas.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 11 Maret 2022

Penerima Kuasa,

Materai
10000

AFIFUDIN KHOIR, S.Psi, M.Pd. I

NIP._
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ( SPTJM )
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PANDEMI COVID 19

Saya yang bertandaa tangan dibawah ini :

Nama : AFIFUDIN KHOIR, S.Psi, M.Pd. I
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMAS Ma’arif Ngawi
Alamat : Jl A. Yani No. 99 Ngawi
Kab / Kota : Ngawi
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik
penerima PIP serta menerima buku tabungan atau starter kit KIP ( kartu ATM dan PIN )
sejumlah 13 Siswa peserta didik di sekolah saya sesuai surat kuasa pengambilan dana
PIP serta menyerahkan buku tabungan dan starter kit KIP tersebut kepada peserta didik
yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktifasi
rekening dan pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp. 9.000.000 sejumlah 13peserta
didik di sekolah saya sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP, dengan alasan
mencegah penularan COVID – 19.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan / memberikan buku tabungan dan strater
kit KIP ( kartu ATM dan PIN ) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP
sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar
ke Dinas terkait paling lambat 10 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
5. Bertanggung jawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen – dokumen /
berkas – berkas ke PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk kantor cabang Ngawi
antara lain surat kuasa dari siswa penerima PIP, formulir pembukaan buku rekening,
formulir penarikan uang yang ditandatangani oleh siswa, paling lambat 7 hari kerja
terhitung setelah dilakukanya transaksi aktivasi rekening dan penerimaan uang tunai di
BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan
Peserta Didik penerima dana PIP sesuai kode etik dan ketentuan peraturan undang –
undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

Ngawi, 11 Maret 2022

Mengetahui, Yang bertanggung jawab,
Komite Sekolah Kepala Sekolah,

Materai
10000

H. MUDRIK AL-FARIZI, M. Th.I AFIFUDIN KHOIR, S.Psi, M.Pd. I

NIP._ NIP._
 SURAT KETERANGAN
No. 027/SMA.M/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFIFUDIN KHOIR, S.Psi, M.Pd. I
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl A. Yani No. 99 Ngawi

Dengan ini menerangkan bahwa nama – nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta
didik SMAS Ma’arif Ngawi dan yang bersangkutan sebagai penerima Program Indonesia Pintar
tahun 2022.

NO NAMA SISWA KELAS NOMOR REKENING

1 Royan Akbar Ginantaka XI 1145193931

2 Putri Tya Pratiwi XI 1145193919

3 Toriq Abekni Bin Afan XI 1145193975

4 Herlambang Ryo Adhitama XII  1113480606

5 Muhammad Dian Wijayanto XI 1145193895

6 Eksan Triyan Nugroho XI  1145193873

7 Ruliana Milatun Fatonah XII  1145193953

8 Aulia Nur Aeni XII 870158942

9 Muhammad Fadli Khoiri XII 870159242

10 Muhammad Fadlan Fanani XII 870159208

11 Endah Dika Wahyuningsih XII 870159059

12 Fad Masari XII 870159082

13 Selvia Cindi Anggraini XII 870159413

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di bank penyalur.

Ngawi, 11 Maret 2022

Kepala Sekolah,

AFIFUDIN KHOIR, S.Psi, M.Pd. I

NIP._