Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN AGAMA

MIN 1 OGAN KOMERING ULU


Jalan Lintas Muaradua Desa Batuputih Kecamatan Baturaja Barat Kabupaten OKU
E-mail : minbatuputihoku@kemenag.go.id
Batuputih 32121

SURAT PERJANJIAN SISWA


Nomor : /MI.06.12.01/OT.00.1/11/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala MIN 1 OKU di Batuputih dengan ini menerangkan
bahwa :

 Nama : …………………………………………….

 Tempat /tgl lahir : …………………………………………….

 NIS/ NISN : …………………………………………….

 Nama : …………………………………………….

 Tempat /tgl lahir : …………………………………………….

 NIS/ NISN : …………………………………………….

 Nama : …………………………………………….

 Tempat /tgl lahir : …………………………………………….

 NIS/ NISN : …………………………………………….

 Nama : …………………………………………….

 Tempat /tgl lahir : …………………………………………….

 NIS/ NISN : …………………………………………….

 Nama : …………………………………………….

 Tempat /tgl lahir : …………………………………………….

 NIS/ NISN : …………………………………………….

 Nama : …………………………………………….

 Tempat /tgl lahir : …………………………………………….

 NIS/ NISN : …………………………………………….

Copyright min1oku 2022


KEMENTERIAN AGAMA
MIN 1 OGAN KOMERING ULU
Jalan Lintas Muaradua Desa Batuputih Kecamatan Baturaja Barat Kabupaten OKU
E-mail : minbatuputihoku@kemenag.go.id
Batuputih 32121

Sesuai perjanjian tidak mengulangi kesalahan :

1. Melakukan bullying atau perundungan baik sengaja atau tidak sengaja dengan motif atau
tanpa motif.
2. Melakukan kekerasan sesama baik sengaja atau tidak sengaja dengan motif atau tanpa motif.

Pada siswa tersebut diberikan PERINGATAN dan apabila siswa tersebut masih melakukan
kesalahan/ pelanggaran yang sama ataupun MELANGGAR PERATURAN MADRASAH dan
mencemarkan nama orangtua dan Madrasah, maka siswa tersebut bersedia MENGUNDURKAN
DIRI dari MIN 1 OKU Kecamatan Baturaja Barat.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari siapapun.

SISWA ORANG TUA /WALI MURID

______________ _______________________

SISWA ORANG TUA /WALI MURID

______________ _______________________

SISWA ORANG TUA /WALI MURID

______________ _______________________

SISWA ORANG TUA /WALI MURID

______________ _______________________

SISWA ORANG TUA /WALI MURID

Copyright min1oku 2022


KEMENTERIAN AGAMA
MIN 1 OGAN KOMERING ULU
Jalan Lintas Muaradua Desa Batuputih Kecamatan Baturaja Barat Kabupaten OKU
E-mail : minbatuputihoku@kemenag.go.id
Batuputih 32121

______________ _______________________

SISWA ORANG TUA /WALI MURID

______________ _______________________

Mengetahui Baturaja, Nopember 2022


Kepala Madrasah Wali Kelas/ Waka kesiswaan

Hj.RONIDAH,S.Pd.I DUDY EFRIANSYAH,S.Pd.I


NIP. 196704052000032003 NIP.197308192003121002

Copyright min1oku 2022

Anda mungkin juga menyukai