‘CONTOH SURAT LAMARAN Tarutung, 2018 FORMASIUMUM Kepada Yth. Bupati Tapanuli Utara di- ‘Tarutung, Dengan hormat, berkenaan dengan Pengumuman Bupati Tapanuli Utara Nomor 800/771/35.2.1/1X/2018 tanggal 19 September 2018 tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini : ‘Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir Kabupaten Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan/Jurusan Status Nomor KTP Jabatan yang dilamar Alamat Fl Desa / Kel Kecamatan Kab/Kota Provinsi Nomor Telp / Handphone Email : dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : Foto Copy Ijasah Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah Daftar Riwayat Hidup Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4 PerkaBKN Nomor 14 Tahun 2018) Surat Pernyataan Tidak bermohon pindah sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS ‘Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort /Kepolisian Daerah Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah 9. Pasphoto 3 x 4 om berlatar belakang merah sebanyak 7 (tujuh) lembar 10. Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku Demikian surat Jamaran ini saya buat dengan sebenamya. Apabila dikemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018, Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. ween ene ‘Hormat saya Pelamar, ‘Nama Lengkap‘CONTOH SURAT LAMARAN Tarutung, a FORMAS! KHUSUS EKS TH-K2 Kepada Yth. Bupati Tapanuli Utara di- Tarutung Dengan hormat, berkenaan dengan Pengumuman Bupati Tapanuli Utara Nomor : 800/771/35.2.1/1X/2018 tanggal 19 September 2018 tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir Kabupaten Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan/Jurusan Status Nomor KTP Jabatan yang dilamar : Alamat 5 S Desa / Kel Kecamatan Kab/Kota Provinsi Nomor Telp / Handphone Email dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018, Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : Fotocopy Ijasah Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah Daftar Riwayat Hidup ‘Surat Pemyataan (Anak Lampiran 4 PerkaBKN Nomor 14 Tahun 2018) Surat Pernyataan Tidak bermohon pindah sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort /Kepolisian Daerah Surat Keterangan Schat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah 9. Pasphoto 3 x 4 cm berlatar belakang merah sebanyak 7 (tujuh) lembar 10. Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku 11. Fotocopy sah SK Pengangkatan dari Awal sampai Akhir 12, Fotocopy tanda bukti Nomor Ujian Honorer Kategori II Tahun 2013 Demikian surat Jamaran ini saya buat dengan sebenarnya, Apabila dikemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih, yeene ene Hormat saya Pelamar, Nama Lengkap7 7 Tarutung, 2018 UNTUK PENYANDANG Kepada DISABILITAS ‘Yth. Bupati Tapanuli Utara di- Tarutusg Dengan hormat, berkenaan dengan Pengumuman Bupati Tapanuli Utara Nomor 800/771/35.2.1/TX/2018 tanggal 19 September 2018 tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir Kabupaten Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan/Jurusan Status ‘Nomor KTP Jabatan yang dilamar Alamat Desa /Kel Kecamatan Kab/Kota Provinsi Nomor Telp / Handphone Email dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018, Sebagai bahan peitimbangan bagi Bapak, furut saya lampirkan syarat-syarat Kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Fotocopy Ijasah 2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah 3. Daftar Riwayat Hidup 4. Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4 PerkaBKN Nomor 14 Tahun 2018) 5. Surat Pernyataan Tidak bermohon pindah sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort /Kepolisian Daerah 7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah 8. Surat Keterangan tidak mengkonsums! / menggitiakan narkotika, psikottopika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah 9. Pasphoto 3 x 4 cm berlatar belakang merah sebanyak 7 (tujuh) lembar 10. Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku 11. Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya dari Rumah Sakit Umum Negeri. Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenamya. Apabila dikemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatatkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018. Atas perhatiannya saya ueapkan terima kasih, Hommat saya Pelamar, Nama LengkapL ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 ‘TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR RIWAYAT HIDUP. KETERANGAN PERORANGAN Nomor Induk Kepegawaian (NIK) Nama Kabupaten/Kota Tempat Lahir “Tanggal Lahir Tenis Kelamin ‘Agama/Aliran Kepercayaan ‘Status Perkawinan 213]2]9) Email ‘Nomor Telepon/ Handphone ‘a. Jalan >- Kelurahan/ Desa Alamat Kecamatan |. Kabupaten/ Kota Provinsi AL "Tinga (can) Berat Badan (kg) Rambut Boas i Bentuk Maka ‘Warna Kulit =P Te) 2° alle] ‘Giri Khas. Cacat Tubuh ie 12, Kegemaran (Hobby) Gegan oral Kapa Balok dan Uta itawn ress, umeqer | useyesning/eureut | on hay Oe usifesBued Sens ueSuojOD WEP URIENBEday TEER “T NWvraaxiad LAVMRE “ID yorops eesuOL | eM eaFUOL jeneany ware 01 my myn] /eneny BUEN ON sou ren] wep Uepep Ip uEYHET/snEMy -Z ‘Buy, wonunBiog wduey | roman) Teteg eum | 2B | ON o8ou ony wep ureTeP IP MURPIPUA T NYMICIONad “11a RaRSuy meager aaa amperes | juweyesniog | issod/uwebowaa | rea8ues ‘vedwoy me = Le Sunpuey omy UBIO “¢ Feaaeuy weer ueT AYN dnp sts | preeyeenig | ywog/uwetioneg | ye@Btred “Todurog — = weuy % a TSH ae inp re | eo omy | usumeszeg | | yeraneut | ueeger srsod | a, seoms | /aemmew | yen omy | sms | /umeywenseg | /uvefioyag | Wel mu apie | =n sed = urong /ste] “T VOUVATEX LVAVIMRE ‘A ‘weyporg | TexaueL seo a z WeHaquiou: Suek isumsu] /ezeBON BUEN Ines, UperanaaH weaNS ueouy) /SCeNG NON, = NVVOUVHONGd /VSVP VONVE ‘ALFesa]es big ISVSINVOXO NIdWINGd qeduiay, a ad ISVSINVOUO NVLVEWE ISYSINVDUO YWYN: ON shioy 9ooH ISVSINVONO NVONVAGLAN " T aap | weuaeHe RORTUT WeaqEr Fase HIT srg erueig, /uwoysening /rwelrarjog reBBuey eduioy, VAN au man [om wauoW nar/yede “s Sap | Wau RST TERT RROT eT suns seis Jwoyeanod fuwehoyag | ea8uey ‘yedwmoy vw sn mu | oN Sunpuvy erepneg “yyenqumam Bue, Tay ein ep FoTeG rode drmy wexeERARBMONS ‘iNpUse weAwe) UesUSp ep “GN WouTyRUed /SNA/SNAD wn wAe HP ly UeBeq wpe snswy (. werieg wpe = NVI % 1 “ymupomeg jeuEeU] Ys|O NAMM Fuek wegepuN vywoe vINZuIN mIpoRseq Buse OTpUsOd ‘Simar Fp amauTarp wipessoq wes zeuIq EPR Sues eeBueIIIy rodepsn Frey LETPNIEIN IP eyGEde wep véuyNsBunese ueBuDp yung eave Fur dnpry yeAeays TIEp UU, OrRtad EVODNVIC ONVA NIVI NVONVEGLY| ‘V2aVN Svaaa NVONVESLEN vung] “e ‘LHS NVONVULDT vans] “C NVISYIOd@H NVLVIVO NVONVEGLDH LVENS) “T avavrad ‘TWOONv YOWON NVONVaSLEN VV on, NVONVGIS LvaNs NIVI-NIVI NVONVaLaH AANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNIUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama ‘Alamat dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : . Tidak pemeh dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap Karena melakukan tindak pidana kejahatan; Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3, Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus parta poltk atau teribatpolitk prakts; Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah. w= os Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di engadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dlikemudian hari terbukti pemyataan saya in tidak benar. ‘Yang membuat pernyatzan‘SURAT PERNYATAAN TIDAK BERMOHON PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nema : Tempat dan tanggal Lahir Pendidikan Jabatan yang dilamar Agama ‘ Status Pemikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai Alamat engan ini menyatakan dengan sesunggunnys, bahwa saya bersedia mengabdl pada Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara sesuai dengan Formasi yang dibutuhkan dan tidak akan bermohon pindah antar instansi atau dari Kabupaten Tapanuli Utara dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS (sebagaimana tercantum pada Lampiran Permenpan No. 36 tahun 2018 pada huruf J angka 2 huruf h) dan tidak akan mengajukan Penyesuaian ljazah selama 8 (delapan) tahun bekerja (sejak diangkat menjadi CPNS) Demikian pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila saya dikemudian hari metanggar pemyataan saya, maka saya bersedia diproses pembethentian sebagai CPNS atau PNS Karena dianggap mengundurkan diri, Yang memibuat pemyataan Matera p6.000,-SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK LOKASI PENEMPATAN (CPNS YANG LULUS DENGAN KATEGORI L-2) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat, tanggal lahir Alamat Jabatan Lokasi Formasi Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menempati lokasi formasi jabatan sesuai dengan pengumuman Bupati Tapanuli Utara Nomor. 800/1065/35.2.1/XlI/2018 tentang Pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2018. Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun 2018 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp 6.000,00