‘SURAT PERNYATAAN, Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Dosti Handayani TempavTal. Lahir : Tanjung Agung /27 Desember 1997 Program Pendidikan/Akroditasi —_: S1-Kesohatan Masyarakat / B IPK semester 1 8.4. akhir 13.46 Formasi Jabatan : Ahi Pertama - Administrator Kesehatan Unit Kerja Penempatan : RSUD SIDOARJO Alamat JL Lintas Sumatera RT 00 RW 00 Desa/Kelurahan Tanjung Agung Kec. Tanjung Agung Kab. Muara Enim, Sumatera Selatan Kade Pos 31355 Telepon 082184928437 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 4 2 3 exoe 10. 1". 12, 13. Data diri yang saya isikan sebagai syarat pelamaran adalah benar, Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat ‘sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau dibethentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prejurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; ‘Tidak menjadi anggota atau pengurus parti polit atau terlibat politk prakts; Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo; Tidak berkedudukan sebagai isteri kedua dan seterusnya (khusus bagi polamar wanita); ‘Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cui terhitung SPMT (Surat Perintah Metaksanakan ‘Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku; Tidak sedang menjalaniinternship/pendidikan/wajib kera atau hab-hal lain yang menyebabkan tidak dapat bekerja sesuai dengan ketentuan yang beriaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai PPPK; Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PDS sebelum 5 (ima) tahun dinitung sejak TMT sebagai PPPK dan selama masih menjadi Kebutuhtan daerah (khusus bagi pelamar dokter umurvdokter gigi) Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NI PPPK setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benarfpalsu dan atau jjazah yang dimiiki tidak sesuai dengan kualifkasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman penerimaan PPPK baik kualifkasi maupun jenjang pendidikan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang beriaku; ‘Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi PPPK Tahun 2022 sebesar Rp. 26.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila pada waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NI PPPK atau mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi; Bersedia digugurkan dari Seleksi Penerimaan PPPK apabila dokumen yang telah diupload tidak sesuai dengan aslinya atau melanggar ketentuan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaan dati pihrak manapun. ‘Mengetahui, Muara Enim, 21 November 2022 Orang Tua ‘Yang Membuat Pernyataan, Gamer i K (Markoni) ® (Desfi Handayani) NIK. 1603013007670002 Dipindai dengan CamScanner