Format Rekap Bulanan

DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas :
Puskesmas : Munjul
Kecamatan : Munjul
Kabupaten / Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Bulan : oktober
Tahun : 2022

Kunjungan per bulan

No Nama Umur (Th) Alamat Diagnosa
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6
1 Ahmad sopian 39 th munjul f.31 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Dede 30 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Yayan 31 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 leni 28 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 saman 66 th kp.cinusa f.20 √
6 suarsih 43 th kp.bojong maung f.20
7 isak 32 th Kp.cileweng f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 sugito 38 th kp.babakan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 sadim 36 th lebak sono f.32 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 eti 46 th kp.cijulang f.20
11 egi 26 th cilamis f.20
12 saefi 32 th cilamis f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 roji 40 th cilamis f.20
14 anggit 28 th cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 arsadi 47 th cibitung f.20
16 tisatun 29 th lebak f.32
17 elah nurlaelah 40 th lebak f.20
18 embet jumiati 45 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 jumron 37 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 candra 33 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 samsuri 28 th kp.cigintung f.20
22 hendri 23 th kp.cigintung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 elah 37 th kp.cigintung f.20
24 rawindra 46 th kp.genjah f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 oyan 37 th sampang jaha f.20
26 arsim 36 th sudimara f.20
27 nurman 21 th kp.ciawi f.20
28 karmisah 36 th lp.babakan lame f.20
29 samsul 31 th kp.ciawi f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 fitri 22 th kp.cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 satip 18th kp.cigintung f.20

32 santi 56 th kp.cinusa f.20

33 samin 15 th menteng raya f.20
34 bahri 19 th kp.cililik f.20
35 yeni 26 th kp . Panacaran f.20
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Munjul 03-febuari-2022
Mengetahui Petugas Kesehatan Jiwa
Kepala puskesmas DTP munjul

MULYADI, S.Kep TPONI BAEHAKI

NIP. 19650815 199302 1 001 NIP.
 Format Rekap Bulanan

DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas :
Puskesmas : Munjul
Kecamatan : Munjul
Kabupaten / Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Bulan : september
Tahun : 2022

Kunjungan per bulan

No Nama Umur (Th) Alamat Diagnosa
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6
1 Ahmad sopian 39 th munjul f.31 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Dede 30 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Yayan 31 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 leni 28 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
5 saman 66 th kp.cinusa f.20 √
6 suarsih 43 th kp.bojong maung f.20
7 isak 32 th Kp.cileweng f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 sugito 38 th kp.babakan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 sadim 36 th lebak sono f.32 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 eti 46 th kp.cijulang f.20
11 egi 26 th cilamis f.20
12 saefi 32 th cilamis f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 roji 40 th cilamis f.20
14 anggit 28 th cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 arsadi 47 th cibitung f.20
16 tisatun 29 th lebak f.32
17 elah nurlaelah 40 th lebak f.20
18 embet jumiati 45 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 jumron 37 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 candra 33 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 samsuri 28 th kp.cigintung f.20
22 hendri 23 th kp.cigintung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 elah 37 th kp.cigintung f.20
24 rawindra 46 th kp.genjah f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 oyan 37 th sampang jaha f.20
26 arsim 36 th sudimara f.20
27 nurman 21 th kp.ciawi f.20
28 karmisah 36 th lp.babakan lame f.20
29 samsul 31 th kp.ciawi f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 fitri 22 th kp.cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 satip 18th kp.cigintung f.20

32 santi 56 th kp.cinusa f.20

33 samin 15 th menteng raya f.20
34 bahri 19 th kp.cililik f.20
35 yeni 26 th kp . Panacaran f.20
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Munjul 03-febuari-2022
Mengetahui Petugas Kesehatan Jiwa
Kepala puskesmas DTP munjul

MULYADI, S.Kep TPONI BAEHAKI

NIP. 19650815 199302 1 001 NIP.
 Format Rekap Bulanan

DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas :
Puskesmas : Munjul
Kecamatan : Munjul
Kabupaten / Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Bulan : agustus
Tahun : 2022

Kunjungan per bulan

No Nama Umur (Th) Alamat Diagnosa
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6
1 Ahmad sopian 39 th munjul f.31 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Dede 30 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Yayan 31 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 leni 28 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 saman 66 th kp.cinusa f.20 √
6 suarsih 43 th kp.bojong maung f.20
7 isak 32 th Kp.cileweng f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 sugito 38 th kp.babakan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 sadim 36 th lebak sono f.32 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 eti 46 th kp.cijulang f.20
11 egi 26 th cilamis f.20
12 saefi 32 th cilamis f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 roji 40 th cilamis f.20
14 anggit 28 th cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 arsadi 47 th cibitung f.20
16 tisatun 29 th lebak f.32
17 elah nurlaelah 40 th lebak f.20
18 embet jumiati 45 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 jumron 37 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 candra 33 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 samsuri 28 th kp.cigintung f.20
22 hendri 23 th kp.cigintung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 elah 37 th kp.cigintung f.20
24 rawindra 46 th kp.genjah f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 oyan 37 th sampang jaha f.20
26 arsim 36 th sudimara f.20
27 nurman 21 th kp.ciawi f.20
28 karmisah 36 th lp.babakan lame f.20
29 samsul 31 th kp.ciawi f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 fitri 22 th kp.cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 satip 18th kp.cigintung f.20

32 santi 56 th kp.cinusa f.20

33 samin 15 th menteng raya f.20
34 bahri 19 th kp.cililik f.20
35 yeni 26 th kp . Panacaran f.20
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Munjul 03-febuari-2022
Mengetahui Petugas Kesehatan Jiwa
Kepala puskesmas DTP munjul

MULYADI, S.Kep TPONI BAEHAKI

NIP. 19650815 199302 1 001 NIP.
 Format Rujukan
Laporan Bulanan
DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
BULAN OKTOBER TAHUN 2022

NO NAMA USIA ALAMAT DIAGNOSA TEMPAT RUJUK Ket

1 hendrik 23 TH KP. Cigintung ds, gunung batu SKIZOFRENIA yayasan bani sifa
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan agustus
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 02/09/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 02/09/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 02/09/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 09/09/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 09/09/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 09/09/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 23/09/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 23/09/2022 suarsih 43 th munjul L F.20
9 23/09/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 23/09/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 30/09/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 30/09/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 30/09/2022 roji 40 th Cilamis L F.20

MUNJUL 02-JUNI
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES M WILDAN FIRD

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-JUNI 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

M WILDAN FIRDAUS
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan agustus
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 02/10/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 02/10/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 02/10/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 09/10/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 09/10/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 09/10/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 23/10/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 23/10/2022 suarsih 43 th munjul L F.20
9 23/10/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 23/10/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 30/10/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 30/10/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 30/10/2022 roji 40 th Cilamis L F.20

MUNJUL 02-JUNI
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES M WILDAN FIRD

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-JUNI 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

M WILDAN FIRDAUS
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan agustus
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 02/08/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 02/08/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 02/08/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 09/08/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 09/08/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 09/08/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 23/08/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 23/08/2022 suarsih 43 th munjul L F.20
9 23/08/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 23/08/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 30/08/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 30/08/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 30/08/2022 roji 40 th Cilamis L F.20

MUNJUL 02-JUNI
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES M WILDAN FIRD

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-JUNI 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

M WILDAN FIRDAUS
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan juli
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 02/07/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 02/07/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 02/07/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 09/07/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 09/07/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 09/07/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 23/07/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 23/07/2022 Saman 66 th cinusa L F.20
9 23/07/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 23/07/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 30/07/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 30/07/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 30/07/2022 TIRTA 28 TH CIHERANG L F.20

MUNJUL 02-JUNI
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES M WILDAN FIRD

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-JUNI 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

M WILDAN FIRDAUS
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan juni
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 04/06/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 04/06/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 04/06/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 05/06/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 09/05/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 09/05/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 23/05/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 23/05/2022 Saman 66 th cinusa L F.20
9 23/05/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 23/05/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 30/05/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 30/05/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 30/05/2022 TIRTA 28 TH CIHERANG L F.20

MUNJUL 02-JUNI
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES M WILDAN FIRD

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-JUNI 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

M WILDAN FIRDAUS
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan jauari
Tahun 2022

No. ALAMAT KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

TANGGA
No TANGGAL REGIST NAMA KK UMUR LENGKAP, L/P
L LAHIR FISIK MENTAL Baru
ER RT,RW, NO,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 03/01/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 03/01.2022 dede 30 th munjul L f.20
3 03/01/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 03/01/2022 ISAK 32 TH CILEWENG L F.20
5 03/01/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 03/01/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 03/01/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 03/01/2022 Saman 66 th cinusa L F.20
9 10/01/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 10/01/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 10/01/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 10/01/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 10/01/2022 rawindra 46 th genjah L F.20

……………….,………
Petugas Kesehat
Kepala Puskesmas

MULYADI, S.Kep M WILDAN FIRD

NIP. 19650815 199302 1 001 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan

UNJUNGAN TERAPI
Cara
JUMLA RUJUK Keterangan
Lama NAMA OBAT Bayar
H AN
13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

…………….,……………………………………20…..
ugas Kesehatan Jiwa

WILDAN FIRDAUS
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan Febuari
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru Lama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 07/02/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31 √
2 07/02/2022 dede 30 th munjul L f.20 √
3 07/02/2022 yayan 30 th munjul L F.20 √
4 07/02/2022 Elah. 40 th lebak L f.20 √
5 14/02/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20 √
6 14/02/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20 √
7 14/02/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20 √
8 14/02/2022 Saman 66 th cinusa L F.20 √
9 14/02/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 14/02/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20 √
11 14/02/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20 √
12 14/02/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20 √
13 28/02/2022 TIRTA 28 TH CIHERANG L F.20 √

MUNJUL 05-MARET-202
Petugas Kesehatan Jiwa
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES TONI BAEHAKI

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
wa di Puskesmas

TERAPI
Cara
Keterangan
NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

14 15 16 17 18
THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 bpjs
THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 05-MARET-2022
Petugas Kesehatan Jiwa
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan MARET
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 07/03/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 07/03/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 07/03/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 07/03/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 14/03/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 14/03/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 14/03/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 14/03/2022 Saman 66 th cinusa L F.20
9 14/03/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 14/03/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 14/03/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 14/03/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 28/03/2022 TIRTA 28 TH CIHERANG L F.20

MUNJUL 02-APRIL
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES TONI BAEHAKI

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-APRIL 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

TONI BAEHAKI
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan APRIL
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 04/04/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 11/04/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 11/04/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 11/04/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 18/04/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 18/04/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 18/04/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 18/04/2022 Saman 66 th cinusa L F.20
9 18/04/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 25/04/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 25/04/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 25/04/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 25/04/2022 TIRTA 28 TH CIHERANG L F.20

MUNJUL 02-MEI 2
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES TONI BAEHAKI

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-MEI 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

TONI BAEHAKI
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas :
Puskesmas :Munjul
Kecamatan Munjul
Kabupaten / Kota Pandeglang
Provinsi Banten
Bulan MEI
Tahun 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN

No. TANGGAL ALAMAT LENGKAP,
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR RT,RW, NO, L/P
FISIK MENTAL Baru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 02/05/2022 ahmad sopian 39 th munjul L F.31
2 02/05/2022 dede 30 th munjul L f.20
3 02/05/2022 yayan 30 th munjul L F.20
4 09/05/2022 Elah. 40 th lebak L f.20
5 09/05/2022 Jumron 32 TH PASANGGRAHAN L F.20
6 09/05/2022 embet 45 th pasanggrahan P F.20
7 23/05/2022 Anggit 28 th cibitung L F.20
8 23/05/2022 Saman 66 th cinusa L F.20
9 23/05/2022 Fitri 22 th cibitung P F.20 √
10 23/05/2022 Candra 33 th pasanggrahan L F.20
11 30/05/2022 Hendri 23 th Cigintung L F.20
12 30/05/2022 Saepi 32 th Cilamis L f.20
13 30/05/2022 TIRTA 28 TH CIHERANG L F.20

MUNJUL 02-JUNI
Petugas Kesehata
Kepala Puskesmas

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES TONI BAEHAKI

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Jiwa di Puskesmas

KUNJUNGAN TERAPI
Cara
Keterangan
Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

13 14 15 16 17 18
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 bpjs
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ THP,CPZ,HALO 30 BPJS
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM
√ INJ.SKIZETNOAT 1 Amp umum
√ THP,CPZ,HALO 30 UMUM

MUNJUL 02-JUNI 2022

Petugas Kesehatan Jiwa

TONI BAEHAKI
 Format Rekap Bulanan

DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas :
Puskesmas : Munjul
Kecamatan : Munjul
Kabupaten / Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Bulan : Januari
Tahun : 2022

Kunjungan per bulan

No Nama Umur (Th) Alamat Diagnosa
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6
1 Ahmad sopian 39 th munjul f.31 √ √ √ √ √ √ √
2 Dede 30 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
3 Yayan 31 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
4 leni 28 th munjul f.20 √ √ √ √ √ √ √
5 saman 66 th kp.cinusa f.20 √
6 suarsih 43 th kp.bojong maung f.20
7 isak 32 th Kp.cileweng f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
8 sugito 38 th kp.babakan f.20 √ √ √ √ √ √ √
9 sadim 36 th lebak sono f.32 √ √ √ √ √ √ √
10 eti 46 th kp.cijulang f.20
11 egi 26 th cilamis f.20
12 saefi 32 th cilamis f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
13 roji 40 th cilamis f.20
14 anggit 28 th cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
15 arsadi 47 th cibitung f.20
16 tisatun 29 th lebak f.32
17 elah nurlaelah 40 th lebak f.20
18 embet jumiati 45 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
19 jumron 37 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √
20 candra 33 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
21 samsuri 28 th kp.cigintung f.20
22 hendri 23 th kp.cigintung f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
23 elah 37 th kp.cigintung f.20
24 rawindra 46 th kp.genjah f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
25 oyan 37 th sampang jaha f.20
26 arsim 36 th sudimara f.20
27 nurman 21 th kp.ciawi f.20
28 karmisah 36 th lp.babakan lame f.20
29 samsul 31 th kp.ciawi f.20 √ √ √ √ √ √ √ √
30 fitri 22 th kp.cibitung f.20 √ √ √ √ √ √ √
31 satip 18th kp.cigintung f.20

32 santi 56 th kp.cinusa f.20

33 samin 15 th menteng raya f.20
34 bahri 19 th kp.cililik f.20
35 yeni 26 th kp . Panacaran f.20
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Munjul 03-febuari-2022
Mengetahui Petugas Kesehatan Jiwa
Kepala puskesmas DTP munjul

MULYADI, S.Kep TPONI BAEHAKI

NIP. 19650815 199302 1 001 NIP.
 Format Rekap Bulanan

DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas :
Puskesmas : Munjul
Kecamatan : Munjul
Kabupaten / Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Bulan : FEBWARI
Tahun : 2022

Kunjungan per bulan

No Nama Umur (Th) Alamat Diagnosa
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6
1 Ahmad sopian 39 th munjul f.31 √ √ √ √ √
2 Dede 30 th munjul f.20 √ √ √ √ √
3 Yayan 31 th munjul f.20 √ √ √ √ √
4 leni 28 th munjul f.20
5 saman 66 th kp.cinusa f.20 √ √
6 suarsih 43 th kp.bojong maung f.20
7 isak 32 th Kp.cileweng f.20 √ √ √ √
8 sugito 38 th kp.babakan f.20 √
9 sadim 36 th lebak sono f.32 √ √ √
10 eti 46 th kp.cijulang f.20 √
11 egi 26 th cilamis f.20 √ √ √
12 saefi 32 th cilamis f.20 √ √ √ √ √
13 roji 40 th cilamis f.20
14 anggit 28 th cibitung f.20 √ √ √ √ √
15 arsadi 47 th cibitung f.20
16 tisatun 29 th lebak f.32
17 elah nurlaelah 40 th lebak f.20 √ √ √ √
18 embet jumiati 45 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √
19 jumron 37 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √ √
20 candra 33 th pasanggrahan f.20 √ √ √ √
21 samsuri 28 th kp.cigintung f.20
22 hendri 23 th kp.cigintung f.20 √ √ √ √ √
23 elah 37 th kp.cigintung f.20
24 rawindra 46 th kp.genjah f.20 √ √
25 oyan 37 th sampang jaha f.20
26 arsim 36 th sudimara f.20 √ √ √
27 nurman 21 th kp.ciawi f.20
28 karmisah 36 th lp.babakan lame f.20 √ √ √
29 samsul 31 th kp.ciawi f.20 √ √
30 fitri 22 th kp.cibitung f.20 √ √ √ √
31 satip 18th kp.cigintung f.20

32 santi 56 th kp.cinusa f.20

33 samin 15 th menteng raya f.20 √ √ √
34 bahri 19 th kp.cililik f.20
35 tirta 28 th kp.ciherang f.20 √ √ √ √
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Munjul 03-mret-2022
Mengetahui Petugas Kesehatan Jiwa
Kepala puskesmas DTP munjul

KHAMDAN PRAMANA S.ST,M.KES TONI BAEHAKI

NIP. 19761121 200604 1 007 NIP.
 Format B
Laporan Bulanan
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN KASUS JIWA
Puskesmas : MAJASARI
Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Bulan : DESEMBER
Tahun :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

1Bln -1 th 1-3 th 3-5 th 5-6 th 6-10 th 10-15 th 15 -20 th 20-45 th 45-59th 60-69 th >70 th Jumlah
No Kode Penyakit JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 F00 Gangguan Mental Organik

2 F00 Demensia
3 F10 Gangguan Penggunaan Napza
4 F10 Gangguan Penggunaan Alkohol

F11 Gangguan Penggunaan Zat

5
Schizofrenia dan gangguan Psikotik
F20 Kronik lain 7 1 1 1 1 9 2
6
7 F23 Gangguan Psikotik Akut
8 F31 Gangguan Bipolar
9 F32 Gangguan Depresif
F40 Gangguan Neurotik
10
11 F40 Gangguan Fobia
12 F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh
Gangguan Campuran Anxietas &
F41.2
13 Depresif
14 F43.2 Gangguan Penyesuaian
15 F50 Gangguan Makan
16 F50.0 Anoreksia nervosa
17 F51 Gangguan Tidur Non Organik
18 F51.0 4
19 F51.1 Hipersomnia non organik
20 F70 Retardasi Mental

F80-90 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak& Remaja

21
22 G40 Epilepsi
Jumlah Penyakit 1 1 2

Mengetahui, BARKAH ZENUDIN

Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Jiwa

Ket ( ) ( )
 Format Rujukan
Laporan Bulanan
DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
BULAN JANUARI TAHUN 2022

NO NAMA USIA ALAMAT DIAGNOSA TEMPAT RUJUK Ket

1 ISA 32 TH KP.CILEWENG DS.PANACARAN SKIZOFRENIA Rs.dr.soeharto herdjan
 DAFTAR PERMOHONAN OBAT JIWA

NO NAMA OBAT PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA KEBUTUHAN PERMINTAAN PEMBERIAN

1 Amitripilin 25 mg
2 Clobazam 10 mg
3 Clozapine 25 mg
4 Clopromazine 100 mg
5 Carbamezepine 200 mg
6 Fluphenazine Decanoat inj 25 mg
7 Fluoksetin 10 mg
8 Haloperidol 5 mg
9 Haloperidol 2 mg
10 Haloperidon Decanoat inj 50 mg
11 Imipramicine HCL 25 mg
12 Phenobarbital 30 mg
13 Resperidon 2 mg
14 Trfluouperazine HCL 5 mg
15 Trihexipenidil 2 mg

Pandeglang, 20..
Mengetahui Pemegang Program Jiwa
Kepala Puskesmas Puskesmas ……………………… Pemegang Program Jiwa
………………………… Dinas Kesehatan

……………………………… ……………………………………. Afdarina Yuli Mulyana. S.Psi

NIP. NIP. NIP.
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
BULAN :
TAHUN :
Petugas
Cara Pemasungan Pernah bebas Kapan yg Pengobatan pasca bebas
Frekuensi Pemasungan
Tahun (boleh lebih dari satu, beri tanda (X) pasung dilepas Melepask pasung Pasung Alasan Kelainan fisik
Jenis Inisiator Alasan Pemasungan an
No Nama Pasien Umur Awal Kembali pasung diakibatkan
Kelamin Pasung
pasung (Bln/Thn) kembali cara pasung
Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya Terus Sesekali dilepas bila Ya Tdk Bln/Thn PKM/ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ
Isolasi menerus dilepas ada yg jaga RSU/RSJ/
lain

Mengetahui …………..,………………………………..
Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog Keswa

( ) ( )
 REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/KOTA :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH KASUS
NO NAMA PUSKESMAS ODGJ DITEMUKAN / JUMLAH PASIEN YANG JUMLAH PASIEN YANG JUMLAH PASIEN JUMLAH YANG DIRUJUK Keterangan
DITANGANI DIPASUNG YANG DILEPAS
DILAPORKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

, 2018
Puskesmas.................
 LAPORAN DATA KASUS JIWA PUSKESMAS
TAHUN 2018
NO NAMA PUSKESMAS ODMK ODGJ
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL