PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Jin. D.l, Panjaitan No. 78 Tarutung 22411 Sumatera Utara Telp. (0633) 20108;
website : www.operizinan.tay
Nomor
Lampiran
Perihal
067/1340/1L/27.4.3/VIY/2020
4 (Empat) Berkas
Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin
Lingkungan Kegiatan _Pembangunan
Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)
Perusahaan Daerah Air Minum Mual Na
Tio di Aek Nalas, Desa Sabungan Ni Huta
- IV, Kecamatan Sipahutar
Tarutung, 29 Juli 2020
Kepada Yth :
Pimpinan Perusahaan Daerah Air
Minum Mual Na Tio
di
tempat.
Menindakianjuti. Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lingkungan nomor I-
202007211146207882490 21 Juli 2020 yang diajukan Saudara/i melalui aplikasi Online Single Submission
dan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
‘Terintegrasi Secara Elektronik, selanjutnya Peraturan Menterl Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor P.22/MNLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan, maka yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tapanull Utara memberikan persetujuan pemenuhan
komitmen Tzin Lingkungan kepada :
1, Nama Perusahaan
2. Nama Penanggung Jawab
Perusahaan Daerah Air Minum Mual Na Tio;
Lamtagon Manalu, S.Si, M.SP;
3. Alamat Perusahaan + 31, Pattimura, No. 7, Kel. Hutatoruan - X, Kec. Tarutung,
Kabupaten Tapanuli Utara, Provinsi Sumatera Utara;
4, Nomor Induk Berusaha 0220105571325;
5. Kode KBLI 36001;
6. Lokasi Usaha/Kegiatan : Aek Nalas, Desa Sabungan Ni Huta - IV, Kecamatan
Sipahutar, Kabupaten Tapanuli Utara, Provinsi Sumatera
Utara;
7. Koordinat Geografis + 02°08'58,40" LU 99°09/11,40 BT”;
‘yang telah memenuhi komitmen Izin Lingkungan berupa :
1, Nomor Induk Berusaha;
2. Iain Lokasi;
3. Dokumen lingkungan Kategori UKL-UPL dengan judul “Pembangunan Sistem Penyediaan Air
‘Minum (SPAM) Perusahaan Daerah Air Minum Mual Na Tio di Aek Nalas, Desa Sabungan Ni Huta ~
1V, Kecamatan Sipahutar” yang telah direkomendasikan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Tapanuli Utara dengan nomor rekomendasi 02/04/20.2.1/VII/2020 tanggal 06 Juli
2020;
4, Pengumuman Permohonan Izin Lingkungan nomor
2020.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
(067/024/27.4.3/VI1/2020 tanggal 23 Juli
1. Penanggung jawab perusahaan wajib mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dalam.
menyelenggarakan kegiatan usahanya;
2. Surat persetujuan ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan maksud poin 1 diatas.
Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
‘Tembusan :
41. Yth. Bupati(Wakil Bupati Tapanuli Utara (sebagai laporan);
2. Lembaga Online Single Submission.PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN LINGKUNGAN
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri,
Pimpinan Lembage, Guberour, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Tzin Lingkungan
‘yang telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif kepada:
Nama Usaha Perusahaan Daerah (Perusda) PERUSDA AIR MINUM
MUAL NATIO KAB. TAPANULI UTARA.
Nomor Induk Berusaha (0220105571325,
Penanggung Jawab Proyck : Lamtagon Manalu
Lokasi Yang Dimohon
a. Alamat + Dusun Adian Na Lambok
b. Desa/Kelurahan + Sabungannituta TV
¢. Kecamatan Sipahutar
4d. Kabupaten/Kota Kab. Tapanuli Utara
e. Provinsi Sumatera Utara
f, Luas Lahan 100M
Kode/Nama KBLI 36001 / PENAMPUNGAN, PENIERNIHAN DAN
PENYALURAN AIR MINUM
Tzin Lingkungan ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif berdasarkan persetujuan yang,
disampaikan oleh Bupati Kab. Kab. Tapanuli Utara terlampir sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan, Persetujuan sebagaimana dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin
Lingkungan ini.
Diterbitkan tanggal — : ‘29 Juli 2020 Oteh : Bupati Kab, Tapanuli Utara
Dotumen i terbitan mela Sto OSS a dasa data dart pelle nso. Kebenaran dan brobschan eas dase yang dain dam