PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN TANAH MERAH

KEPUTUSAN KEPALA DESA TANAH

MERAH NOMOR: Kpts. /TM-MAS/I/2016

TENTANG
PEMBENTUKAN DONOR DARAH
DESA TANAH MERAH
KECAMATAN TANAH MERAH

KEPALA DESA TANAH MERAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka lebih memantapkan Gerakan Sayang Ibu

{GSI) di wilayah Desa Manggalung, Maka perlu di bentuk Donor Darah Tingkat
Desa Manggalung.
bahwa dalam rangka memelihara dan melestarikan nilai-nilai gotong royong,
b. menumbuh kembangkan peran serta masyarakat secara optimal guna membantu
kelancaran Penyelenggaraan Pemerintahan, Pelaksanaan Pembangunan,
Pembinaan

Kemasyarakataan, dan Pemberdayaan Masyarakat Desa secara

lebih berdaya guna dan berhasil, perlu strategi pengembangan peran serta masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, maka
perlu membentuk dan dengan keputusan Kepala Desa Tanah Merah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang Pembentukan

Kabupaten Daerah Tk. II Indragiri Hilir; dengan mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa {Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 T
{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Ind
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 08 Tahun 2005 tentang Pedoman Pemberdayaan dan Kesejahter

kependudukan;
 5.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
PedomanTeknisPeraturandiDesa{Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 Tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 3475);
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2000 tentang PKK dan Pedoman Umum Gerakan PKK;
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 411.4/401/2005 tentang Pengesahan Hasil Rapat Kerja Nasional VI Tim Pengg
Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 17 Tahun 2008 tentang Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan Kel
{Lembaran Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2008 Nomor 17 Seri D);
Peraturan Desa Tanah Merah Nomor 01 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa Tahun 2015

Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Indragiri Hilir Nomor: Kpts. 848 / XII / HK - 2015 tanggal 28 Desember 2015 ten

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Donor Darah untuk membantu masyarakat yang
membutuhkan darah terutama ibu hamil. Sebagaimana daftar nama
terlampir.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : TANAH MERAH

PADA TANGGAL : 11 JANUARI 2016

KEPALA DESA TANAH MERAH

ZULFADLI

Tembusan :
1. Yth, Camat Tanah Merah;
2. Yth, Ketua Tim Penggerak PKK Kec. Tanah Merah;
3. Yth. Ketua BPD Desa Tanah Merah;
4. Yang bersangkutan.
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TANAH MERAH
NOMOR : Kpts. /TM-MAS/I/2016
TANGGAL : 11 JANUARI 2016

DAFTAR NAMA-NAMA DONOR DARAH

DESA TANAH MERAH KECAMATAN TANAH MERAH

NO NAMA ALAMAT GOL.DARAH KETERANGAN

1 2 3 #
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

KEPALA DESA TANAH MERAH

ZULFAD LI
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ANDI AHMAD

UMUR : 49 TAHUN
ALAMAT : JL.BANDES
GOLONGAN DARAH : O

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA SECARA IKHLAS UNTUK MENDONORKAN

DARAH BILA ADA MASYARAKAT YANG MEMBUTUHKANNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA TANPA

ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

MENGETAHUI%

KEPALA DESA MANGGALUNG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ZULFADLI ANDI AHMAD