NO DOK : TAS/PLY/FK/05/01

REVISI : 6

.
 NO DOK : TAS/PLY/FK/05/03
REVISI : 6
KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI
NOMOR :………………………………………..

Kepala SMK Negeri 3 Surakarta

Dengan mengingat sumpah jabatan beersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
A. Nama : Supriyadi, S.Si
No. urut dalam daftar gaji : 50
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/ III, b
Jabatan : Pengelola Sarana dan Prasarana Pembelajaran
Nomor Induk Pegawai : 197301152014061001
Berdasarkan daftargaji bulan November Tahun 2022 Yang telah dibayarkan dengan SPMU KBN SMK Negeri 3
Surakarta 01 November Tahun 2022
Pemda

No ___________ Mempunyai penghasilan yang diperinci sebagai berikut :

Gaji Pokok
1 Gaji Pokok = Rp. 3,781,400
2 Tunjangan Istri = Rp. 378,140
3 Tunjangan Anak = Rp. 151,256
4 Tunjangan Khusus = Rp. 0
5 Tunjangan Pelaksana = Rp. 0
6 Tunjangan Jabatan/Pensiun = Rp. 0
7 Tunjangan Kerja = Rp. 0
8 Tunjangan Penghasilan Minimum = Rp. 0
9 Tunjangan Beras = Rp. 289,680
10 Tunjangan Umum = Rp. 185,000
11 Pembulatan = Rp. 46
Jumlah Gaji = Rp. 4,785,522

Potongan
1 Taspen = Rp. 344,864
2 BPJS Kesehatan = Rp. 44,958
Jumlah Potongan = Rp. 389,822
Jumlah Gaji Bersih Yang di terima = Rp. 4,395,700

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut.
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga
1 Ecky Shafira Maharani Dewi 6 Januari 2001 Anak
2 Duanty Berliana Kartika Sari 1 Januari 2004 Anak

Surakarta, November 2022

Kepala SMK Negeri 3 Surakarta Daftar Pembuat Gaji

Dra. Hendrina Widiastuty, S.Pd., M.Pd Eni Kurniyati, S.Pd., M.Pd

NIP. 1967912 199302 2 004 NIP. 19770809 200604 2 022
 PERSYARATAN PEMBAYARAN KELUARGA PNS AKTIF YANG MENINGGAL DUNIA
( AKT 4 )
FORMULIR DI BERIKAN OLEH PT.TASPEN ( PERSERO ) DAN DIISI OLEH PEMOHON
1. FORMULIR FPP ( FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN )
2. FORMULIR KPPG ( KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI )

PERSYARATAN JUMLAH

FOTOKOPI LEGALISIR SK KENAIKAN PANGKAT & GAJI BERKALA (KGB)

1 LEMBAR
TERAKHIR

FOTOKOPI LEGALISIR LEGER GAJI PESERTA DAN SUAMI/ISTRI PESERTA

1 LEMBAR
APABILA KEDUANYA ADALAH PEGAWAI NEGERI ATAU TNI

FOTOKOPI SURAT NIKAH/AKTA PERKAWINAN DILEGALISIR KUA / GEREJA /

CATATAN SIPIL, ISBAT NIKAH DILEGALISIR OLEH PENGADILAN AGAMA 1 LEMBAR
SETEMPAT (ASLINYA HARAP DIBAWA)
ASLI/FOTOKOPI SURAT KEMATIAN YANG DILEGALISIR OLEH KEPADA DESA
ATAU PAK LURAH / RUMAH SAKIT/ AKTA KEMATIAN YANG DITERBITKAN OLEH
CAPIL 1 LEMBAR
ASLI HARAP DIBAWA ( CATATAN : TIDAK DIPERKENANKAN APABILA SURAT
KEMATIAN DILEGALISIR OLEH SEKRETARIAT DESA / SEKDES )

FOTOKOPI AKTE KELAHIRAN DILEGALISIR LURAH / KEPALA DESA / CATATAN

1 LEMBAR
SIPIL APABILA YANG MENINGGAL DUNIA ADALAH ANAK KANDUNG

SURAT KETERANGAN SEKOLAH / KULIAH TAHUN AKADEMIK TERBARU (BAGI

1 LEMBAR
ANAK YANG DITUNJANG DAN BERUSIA 21 S.D 25 TAHUN)
FOTOKOPI IDENTITAS DIRI ( KTP / KARTU KELUARGA ) PEMOHON
1 LEMBAR
(ASLI HARAP DIBAWA)
FOTOKOPI BUKU REKENING TABUNGAN PEMOHON
DAFTAR BANK YANG BEKERJA SAMA DENGAN TASPEN :
( BANK MANDIRI TASPEN, BRI, BNI, BTN, BRI SYARIAH, 1 LEMBAR
BANK SYARIAH MANDIRI, BANK BUMI ARTHA, BANK WORI SAUDARA, BANK
JABAR BANTEN, BPD JATENG, KANTOR POS, BANK BANTEN, BUKOPIN )

CATATAN : PENGAJUAN KLAIM DIBUAT RANGKAP 1 (SATU)