NAMA PUSKESMAS :

FORM SASARAN DARI HASIL ANALISIS PIS-PK

SASARAN SPM TB PARU HIPERTENSI ODGJ

JUMLAH IBU JUMLAH JUMLAH JUMLAH BAYI JUMLAH
NO NAMA DESA JUMLAH JUMLAH PENDERITA TB JUMLAH JUMLAH PENDERITA JUMLAH
SASARAN IBU USIA 0-59 USIA 7-15 USIA 15-59 USIA > 60 PESERTA KB BERSALIN ANAK USIA 0- ANAK USIA USIA 7-23
DAN NIFAS 11 BULAN 12-23 BULAN BULAN PENDERITA TB PARU MINUM PENDERITA HIPERTENSI YG PENDERITA
HAMIL BULAN TAHUN TAHUN TH
PARU OBAT SESUAI HIPERTENSI BEROBAT TERATUR ODGJ
STANDAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
GRAND TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ODGJ ROKOK
JUMLAH JUMLAH INDIVIDU JUMLAH INDIVIDU
JUMLAH KK YG MEMPUNYAI
JUMLAH ODGJ JUMLAH INDIVIDU YG MEMPUNYAI JAMBAN AIR MEMPUNYAI SARANA AIR
JUMLAH KK YG MEMPUNYAI BERSIH DAN BERPERILAKU BERSIH DAN BERPERILAKU JAMBAN DAN BERPERILAKU
BEROBAT INDIVIDU MENGGUNAKANNYA
MEROKOK JKN MENGGUNAKANNYA MENGGUNAKANNYA
TERATUR MEROKOK

0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas