r

PEJ\1ERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN SIJ\1PANG TIGA
GA�IPONG KUPULA

SURAT K[TERAl'"GAN D0!\11SILI

tJomor 474 f 1�· I %J 12022

Keuctuk Ganpcng Kupula

dengan ini meneran:;ikcn bahwa :

Nama
NIK
Kecamatan Simpang Tiga Kabupaten Pene

AULIA
: 1107085708970C02
l
TempaV Tanggal Lah1r : Dayah Blang, 17-08-1997
Jems Kelamm : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat · Kupula Kecamatan S1mpang T1ga
Kabupaten Pidie

Be-tar yang tersebut namanya d1 atas oerduduk Gampong Kupula

Kecamatan S1mpang Tlqa Kabupaten P1d1e dan ·elah tercatat dalam buxu register
kependucukan menurut sepengetahuan kami bah.va y:.ing bersanqkutart Berdom15ih
don mcnctop cc-cen een d1 Gampong Kupula Kecemete-r S mpang T1ga

Dernrkrantah surat keterangan

--
ncmrsn
- ini :Jibuat dengan sebenamya, untuk
dapat diperqunacan secertcnya

'

'
 --
1

•!

-.--
'''
._ -
_
,._..,.__
--
_,...,,_ ,_......
� ll03D350DlOOooab
..
PROVINSIACl:H
KARUPATCN O,DIE

___-.
·- _
""
...,.... ,......_,,
-"""'""
----
._,

·- -
IICWM"-