TTL G/P/A Px
No. Hari/ Nama Suami Riwayat Status
Agama Pekerjaan Alamat TB HPHT Gol dar darah
Reg tanggal No. NIK Usia Obstetric TT
TP
No. Hp
Hb DDR HIV SF HBsAg
pengobatan
Kunjungan Ibu
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des