PATELKI

PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA

THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGISTS
Sekretariat : RSUD Kota Cilegon Jl. Kapt. Piere Tendean KM. 03, Panggung Rawi, Kec.
Jombang, Kota Cilegon-Banten. 42412 Telp (0254) 330461 ext.172 Fax:(0254) 330864

SURAT REKOMENDASI
NO : <<JML>>/ UM/PATELKI-<<TGL>>/<<ROM>>/<<THN>>

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Eka Puspitasari, Amd. AK, SKM

Jabatan : Ketua DPC PATELKI Cilegon
Menerangkan bahwa,
Nama : <<Nama>>
Tempat, Tanggal Lahir : <<Tempat Tgl Lahir>>
Jenis Kelamin : <<Jenis Kelamin>>
Agama : <<Agama>>
Alamat : <<Alamat>>
No. STR : <<No. STR>>
No. KTA : <<No. KTA>>
Pendidikan : <<Pendidikan>>
<<Asal Pendidikan>>
Tahun Lulus : <<Tahun Lulus>>
Adalah anggota PATELKI dan yang bersangkutan dinyatakan layak dan memenuhi
persyaratan untuk dapat diterbitkan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium
Medik <<Part>> di Laboratorium <<Unit Kerja>>, <<Alamat Unit Kerja>>.

Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilegon, <<Tanggal>>
Ketua DPC PATELKI Cilegon