PT.

Gunung Mas Group

FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

MESS DAN DAPUR

Nama site : …………………… Lokasi / Area : ………………………

Departemen : …………………… Tanggal : ………………………

POIN POIN
NO HAL YANG DIPERIKSA
MAKS. AKTUAL
1 Semua saluran drainase / selokan bersih dan tidak tersumbat. 4
2 Semua lantai bersih, tidak licin dan tidak rusak. 4
3 Dinding, atap, pintu, jendela bersih dan tidak rusak. 4
4 Penerangan (buatan / alami) memadai, tidak kurang atau tidak silau. 4
5 Ventilasi (buatan / alami) memadai. 4
6 Housekeeping dan kebersihan secara umum baik. 4
7 Meja dan tempat duduk cukup dan kondisinya bersih. 4
8 Cermin bersih dan tidak pecah. 4
9 Wastafel bersih dan dilengkapi dengan sabun / disinfektan. 4
10 Bak mandi dan toilet bersih, dilengkapi form pemantauan area basah. 4
11 Tersedia air panas di dapur untuk mencuci perabotan (piring, gelas, dll) 4
12 Tempat tidur, kamar tidur bersih dan rapi, dibersihkan setiap hari. 4
13 Fan, belt dan semua bagian bergerak dari peralatan diberi pengaman. 4
14 Kulkas/fresher/kompor/dispenser/peralatan lain bersih dan tidak rusak. 4
15 Instalasi listrik, saklar, kabel roll dalam kondisi baik dan aman. 4
16 Bangunan dilengkapi pentanahan yang diinspeksi secara rutin. 4
17 Penempatan tabung gas berdiri, terikat. Hose dan regulator tidak rusak. 4
18 Tempat penyiapan makanan memadai, bersih dan bebas serangga. 4
Gudang penyimpanan makanan bersih, bebas serangga, dan tidak ada penumpukan di
19 4
lantai.
20 APD untuk petugas dapur dan kebersihan lengkap dan dipakai. 4
21 Rambu, tanda K3LH dan kode warna sesuai standar. 4
22 Alat dan instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi rutin. 4
23 Bangunan dilengkapi alarm emergency dan tempat berkumpul darurat. 4
Di semua penghujung saluran drainage (sebelum keluar lingkungan) terpasang bak
24 4
pengendapan.
25 Halaman parkir rata, bersih, luas dan semua kendaraan parkir mundur. 4

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh, Inspeksi ulang oleh,

(………………………..) (…………………………) (……………….…………)

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

GMG-F-HSE-005 Rev. 00