PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GAMPING I
Delingsari, Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta 555294
Telepon (0274) 6499870 Email : puskesmasgamping1@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Gamping I menerangkan bahwa:

Nama : Mujilah
Tanggal lahir : 07/07/1990
Alamat : Mejing Lor Ambarketawang Gamping
Pekerjaan : Karyawan
Keterangan : Swab Antigen positip tanggal 17 Juli 2021

Telah melaksanakan isolasi di rumah sejak tanggal 1 Juli 2021 s.d 30 July 2021 dan tidak
ditemukan tanda dan gejala ISPA.

Penatalaksanaan selama isolasi di rumah yaitu selalu menggunakan masker, selalu

melakukan cuci tangan dengan sabun, menjaga jarak dengan orang lain sekitar lebih 1 meter,
disediakan ruang terpisah untuk yang bersangkutan, menggunakan peralatan pribadi terpisah
dengan anggota keluarga dan telah dilakukan pemantauan oleh petugas kesehatan mengenai
gejala/ keluhan setiap hari selama isolasi. 

Selanjutnya dapat melakukan aktifitas seperti sedia kala dengan tetap menerapkan
protokol kesehatan pandemi COVID-19 (selalu memakai masker, cuci tangan pakai sabun
dengan air mengalir, jaga jarak dengan orang sekitar lebih dari 1 meter, hindari menyentuh area
wajah, hindari kerumunan orang, dan selalu menerapkan pola hidup bersih lainnya). 

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

                                            Sleman, 30/072021
    Dokter Penanggung Jawab Klinis     Kepala Puskesmas Gamping 1    
   

dr Dewi Koriati    drg. IsaListiyani

   NIP 196412191989032007 NIP. 19680523 200604 2 001