SURAT PERNYATAAN (Mahasiswa-GP) KESANGGUPAN MEMENUHI

PROTOKOL DAN PENCEGAHAN PENULARAN COVID-19

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Mahasiswa
Nama : Rahma Disa Najla
NIM : 4191121019
Program Studi : Pendidikan Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Medan

Guru Pamong
Nama : Drs. Hamdah Syarif, M.Pd.I.
NIP/NUPTK : 196503112003121001
Mata pelajaran : Fisika
Nama Sekolah : MAN 1 Medan
Alamat/No. Wa/Telp : Jl. K.L. Yos Sudarso, Lingkungan 14-A/081260462806
Desa/Kelurahan : Glugur Kota
Kecamatan : Medan Barat
Kabupaten : Kota Medan

Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol Kesehatan

dan pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan pembimbingan tata muka langsung
mata kuliah PLP (Pengenalan Lapangan Persekolahan) II. Apabila dalam
penyelenggaran pembimbingan di atas melanggar/dianggap tidak mematuhi
protokol kesehatan Covid-19, maka hal ini akan menjadi tanggung jawab kami dan
tidak akan menuntut pihak manapun.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa
tanggungjawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2022
Yang Membuat Pernyataan,

Guru Pamong, Mahasiswa,

Materai
10.000

Drs. Hamdah Syarif, M.Pd.I. Rahma Disa Najla

NIP. 196503112003121001 NIM. 4191121019
 SURAT PERNYATAAN (Mahasiswa-DPL) KESANGGUPAN MEMENUHI
PROTOKOL DAN PENCEGAHAN PENULARAN COVID-19

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Mahasiswa
Nama : Rahma Disa Najla
NIM : 4191121019
Program Studi : Pendidikan Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Medan

Dosen Pembimbing Lapangan

Nama : Dr. Derlina, M.Si
NIP : 196403211990032001
Program Studi : Pendidikan Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Medan

Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol Kesehatan

dan pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan pembimbingan tata muka langsung
mata kuliah PLP (Pengenalan Lapangan Persekolahan) II. Apabila dalam
penyelenggaran pembimbingan di atas melanggar/dianggap tidak mematuhi
protokol kesehatan Covid-19, maka hal ini akan menjadi tanggung jawab kami dan
tidak akan menuntut pihak manapun.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa
tanggungjawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2022
Yang Membuat Pernyataan,

Guru Pamong, Mahasiswa,

Materai
10.000

Dr. Derlina, M.Si Rahma Disa Najla

NIP. 196403211990032001 NIM. 4191121019