KOP USAHA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Pemilik Usaha
NPWP : ..........................................................................................................
Jenis Usaha : UMKM
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa lokasi usaha yang Saya mohonkan adalah benar beralamat
di ........................... Dan data-data yang disebutkan di atas adalah data yang benar yang dapat
Saya pertanggungjawabkan.
Apabila di kemudian hari, pernyataan yang Saya buat ini tidak benar Saya bersedia
bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi, 17 Januari 2020

Hormat Saya, Diketahui oleh,

Materai
Rp.6000

(..........) (.................................)