Lampiran 36 Porm sian 402 g KEPADA Yth. Bapak Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional di Jakarta PERMOHONAN IZIN PERALIHAN HAK Up. Bapak Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Banten Di Serang. Melalui Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang i Tigaraksa, Yang bertanda tangan dibawah ini alamat .. seen evn Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama . . Dengan ini mengajukan permohonan izin peralihan Hak Guna Bangunan Nomor : ew dengan keterangan sebagai berikut : A. MENGENAI DIRI PEMOHON : Nama dan Unrur Kewarganegaraan dan / Kartu Penduduk (KTP) Ataupun surat keterangan diri Kepala Desa/Camat_: Pekerjaan/Jabatan ‘Tempat tinggal/Kedudukan Susunan Keluarga Istri Anak yang masih jadi tanggungan Akta Pendirian / Peraturan Badan Hulcum ‘TeV/Nomor Akta/Peraturan Penditian TgL./Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri/Kehakiman. B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON 1. Letaknya : Jalan Desa .... Kecamatan Kabupaten Tangerang. Provinsi Banten, Luasnya : eee M Surat Ukur / Gambar Situasi Tal. ‘Nomor : 3. Batas-batas Utara : Timur Selatan : Barat Status Tanah Jenis dan Keadaan Tanah Dasar Penguasaan Penggunaanya Rencana Penggunaan PaaSC. TANAH LAIN YANG DIPUNYAL PEMOHON (sebutkan status tanah, Iuas dan Jetaknya dengan menunjuk Kabupaten . Kotamandya saya ) . Kabupaten / Kotamadya ... Kabupaten / Kotamadya ..... Kabupaten / Kotamadya Kabupaten / Kotamadya 1 Qeevoe 3. 4. D, SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN Foto Copy Identitas diri ( perorangan ) Foto Copy akta pendirian dan pengesahannya atau pendirian badan hukum Foto Copy Sertiftkat Hak Guna Bangunan Nomor : ‘Surat — surat Lai a), b).. ©) 4). Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah Tangerang, pemohonLampiran 39 Formolir sian 411 UNTUK MENDAPATKAN IZIN MENGALIHKAN HAK I. Keterangan Mengenai Pemohon 1, Nama Pemohon Badan/Hukum : 2, Bila Pemohon Perorangan a Identitas (KTP, STM, Pasport, dil ) 3 Kewarganegaraan Alamat Pekerjaan ‘Nama Istri/Suami Jumlah Anak yang menjadi tanggungan mene 3. Bila Pemohon Badan Hukum a, Tempat Pemohon Badan Hukum b, Akta/Peraturan Pendiriannya c, Pengesahan Akta Pendirian 4. Tempat Kedudukan Kantor Cabang ( bila ada) IL Keterangan Mengenai Tanah yang akan dialihkan i, Jenis dan Nomor Hak 2. Luas : 3. Letak Tanah a. Jalan b. Desa : c. Kecamaton : dd. Kabupaten 2 Tangerang, e. Provinsi : Banten 4, Penggunaannya : = Bahwa tanah yang dimaksud masih dikuasai oleh .. ~ Penggunaannya saat ini adalah nn + Peruntukan Penggunaannya Untuk .nssnsnsnnnen = Rencana Tata Ruang Wilayeh (RTRW) Kabupaten Tangerang berdasarkan Perda Kabupaten Tangerang No. 5 Tahun 2002 untuk .. 7 Il. Alasan Pemohon Untuk Mengalihkan Hak :IV. Lait in : Tanah — Tanah lainnya dipunyai Pemohon : NO. JENIS HAK LETAK LUAS | PENGGUNAANNYA URUT. Desa/Kel,Kec, ( Kab/ Prop. ) Bahwa Permodalan yang digunakan oleh adalah ....... less ose . lessee Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan tidak terkena sita jaminan dari Pengadilan Bahwa tanah tersebut bukan merupakan Fasos Fasum. Demikian keterangan ini saya buat dengan scbenamya dan apabila dikemudian hari temyata ada yang tidak sesuai, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku pemohon, Dibuat di: Tangerang Tanggal Pemohon, Nama Identitas Permohonan tersebut diatas DITOLAK/DIIZINKAN dengen syarat, bahwa jika ernyata keterangen-keterangan dalam angka 1, Tl, TIT dan IV tersebut diatas tidak benar, maka izin ini mejadi batal dengan sendirinya, dengan mengurangi kemungkinan dilakukannya tuntutan Pidana terhadap pemohon. Ditetapkan di Tanggal KEPALA KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI BANTENFormulir Isian 403 a SURAT PERNYATAAN TANAE-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON Yang bertanda tangan dibawah Nama ‘Umur : Pekerjaan Alamat Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ese soseneene Dalam al ini Bertindak untuk dan atas nama pemohon = . Nama (Perorangan atau Badan Hukum ) Pekerjaan : (bila Perorangan ) ‘Alamat / berkedudukan di : Dengan ini menyatakan sebagai berikut : * Bahwa saya, Istr/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah-tanah (ermasuk tanah yang dimohon) sebanyak >... ) bidang dan fuas seluruhannya adalah.aesnsnenesnn lee * Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ce )) bidang dan Iwas keseluruhannya adalah a. MP om co ) ‘Yang perinciannya terdiri dari Nomor Status Hak Tuas Letak Tanah Urut (Jelaskan Nomor Hak/ m™’) (Kab/ Kodya dan Prop) belum sertifikat) L 2. 3. Tumlah Pernyatean ini kami buat dalam rangka permohonan jjin mengelihkan hak alas tanah Guna Bangunan Nomor Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar. Tangerang, Materai 6000 Nama JelasSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama, t Umur bw seve Pekerjaan Alamat Bertindak untuk dan atas nama Dalam hal ini memberikan Pernyataan yang sebenarnya bahwa tanah Hak Guna Bangunan yang berupa tanah Perkotaan/Pemerintah yang tercatat dalam Sertifikat Hak Guna Bangunan No ‘Terletak di Desa .......... Tangerang, luas tanah .. 1, Berdasarkan alat-alat bukti berupa surat-surat: Sertifikat Hak Guna Bangunan tanggal Sertifiket Hak Guna Bangunan tanggal Berhubung dengan obyck tanah yang dimohon sesuai yang terlampir adalah sungguh- sungguh saya kuasai secara fisik dan yuridis yang saya peroleh dari ... Kecamatan .. .. Kabupaten ‘M? sebagai berikut : 2. Bahwa atas tanah tersebut sampai dengan tanggal pernyataan ini dibuat tidak dikenakan suatu sitaan, tidak dibebani Hak Tanggungan utang piutang atau tidak dibebani dengan beban-beban lainnya, 3. Bahwa atas tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap orang-perorangan, badan hukum maupun batas dan bukan aset instansi pemerintah (Negara dan Pemerintah Provinsi Banten / Pemerintah Kabupaten Tangerang) serta aset pibak lain, 4. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya dianggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah sebagaimana di atur dalam Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3 KUH Pidana. Dan oleh karena itu saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 5. Bahwa berhubung dengan angka 4 diatas, maka saya menyatakan melepaskan hak atas tanah tersebut dan Surat Keputusan haknya / sertifikatya dinyatakan batal demi hukum, Demikian Pernyataan ini sudah saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-benamnya dalam kaedaan schat tanpa paksaan oleh pihak manapun dalam rangkap 3 ( tiga) untuk dipergunakan sepserlunya, ‘Tangerang, Yang Menyatakan Materai 6000 Saksi-saksi : 1.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama T seveseanscnnseunenseessenscen ‘Tempat/Tgl. Lahir ae Pekerjaan Nomor KTP Alamat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendi Nama (perorangan)/Badan Hukum Pekerjean (bila perorangan) Alamat/Kedudukan Dengan ini menyatakan tidak akan merubah peruntukan/penggunaan tanah,atas tanah Hak Milik/Guna Bangunan Nomor : y...cssccese0 Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudia hari temyata pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap memberikan Keterangan palsu kepada Pemerintah scbagaimana diatur dalam pasal 242 KUH Pidanan ayat 1,2 dan 3 . Oleh Karena itu saya bertanggung, jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. ‘Yang menyatakan Materai 6000 Pembeli