POLRI DAERAH METRO JAYA

DIREKTORAT BINMAS Pas Foto

SUBDIT SATPAM/POLSUS
2x3
FORMULIR PENGISIAN IDENTITAS ANGGOTA SATPAM
I DATA INSTANSI
1. Nama Instansi / Badan Usaha : .....................................................................……………………………………............
√
Instansi Pemerintah Perusahaan Milik Negara Instansi Swasta

2. Alamat Perusahaan : .........................................……............................................……Tlp (021) .................

3. Tempat tugas saat Ini : ………………………………………………………………………………………………...
4. Alamat tugas saat ini :…………………………………………… …………………………………Rt……..Rw…...
Kel…………………………… Kec………………………................, ……………………..
II DATA ANGGOTA SATPAM
5. Nama : ………………………………………………………………………………………………...
6. Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………...
7. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………...
8. Suku / Bangsa : …………………………………………………………………………………………………
9. Agama : …………………………………………………………………………………………………
10. Alamat : …………………………………………………………………………………………………
11. No. KTP : …………………………………………………………………………………………………
12. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
13. No. Telephone ( WA ) : …………………………………………………………………………………………………

14. Pendidikan Satpam : Gada Pratama √ Gada Madya

 Gada Pratama di PT …………………………………………….……………Tahun………..
Perpanjangan KTA Ke ………. Tanggal ……… Bulan…………………..Tahun………..
 Gada Madya di PT .....................................................................................Tahun..............
Perpanjangan KTA Ke …... …. Tanggal …..…… Bulan…...............…....Tahun .......…..

15. Pendidikan Umum Terakhir :

SLTP SMU/SMA Perguruan Tinggi/Akademi

16. Eks. TNI / POLRI :

Purnawirawan Berhenti dgn Hormat Berhenti dgn tidak Hormat

17. Asal Kesatuan :

AD AL AU POLRI
18. Golongan / Pangkat Terakhir :

Pamen Pama Bintara Tamtama

III. IDENTITAS
19. Tinggi Badan / Berat Badan : …………Cm / …………….Kg Bintaro.........,................... 2022
20. Golongan Darah : ………………
21. Rumus Sidik Jari : …………………………………………