PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAMAKMUR
Jl. Banda Aceh-Medan Km. 16,5 Sibreh Aceh Besar Kode Pos. 23361

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

DOKTER PENGIRIM : SPESIMEN

NO. REGISTER : Jenis :
NAMA : Asal Bahan :
UMUR : Tgl/Jam pengambilan sp :
JENIS KELAMIN : Tgl/Jam pemeriksaan :
ALAMAT :

RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin ( Hb) 14 - 16 g/dl 12 - 14 g/dl 1 Glukosa 70 - 100 mg/dl
2 Hematokrit 40 - 50 45 - 55 2 Protein 61 - 82 g/dl
3 Hitung Eritrosit 3 Albumin 37 - 52 g/dl
4 Hitung Leukosit 5,0 - 10,0 10³/µl 4 Bilirubin Total 0,25 - 1 mg/dl
5 Hitung Jenis Leukosit 5 Bilirubin Direk 0,0 - 0,25 mg/dl
6 Laju Endapan Darah <10 mm/jam <15 mm/jam 6 SGOT <30 U/L <23 U/L
7 Masa Perdarahan 3 - 9 mnt 7 SGPT <25 U/L <21 U/L
8 Masa Pembekuan 2 - 6 mnt 8 Alkali Fosfatase 15- 69 U/L
9 Asam Urat 2,4 - 5,7 mg/dl
URINALISA 10 Ureum 8 - 25 mg/dl
1 Makroskopik 11 Kreatinin 70 - 160 U/L 60 - 150 U/L
Warna Kuning Muda - Kuning Tua 12 Trigliserida 120 - 190 mg/dl
Kejernihan Jernih 13 Kholesterol Total 150 - 200 md/dl
Bau 14 Kholesterol HDL 35 - 55 mg/dl 45 - 65 mg/dl
Volume 15 Kholesterol LDL
2 PH 4,5 - 8
3 Berat Jenis 1,000 - 1,030 MIKROBIOLOGI DAN
4 Protein Negative PARASITOLOGI
5 Glukosa Negative 1 Mycobacterium
6 Bilirubiin Negative 2 Neisseria Gonnorhae
7 Urobilinogen 3,2 - 16 µmol/L 3 Trichomonas Vaginalis
8 Keton Negative 4 Candida Albican
9 Nitrit Negative 5 Bacterial Vaginosis
10 Leukosit 1 - 5 /LPB 6 Malaria
11 Eritrosit 0 - 2 /LPB 7 Microfilaria
12 Sedimen 8 Jamur Permukaan

TINJA IMMUNOLOGI
1 Makroskopis 1 Tes Kehamilan
Konsistensi 2 Golongan Darah
Warna 3 VDRL
Bau 4 HBsAG - Negative Negative
Lendir 5 Anti HIV
Darah 6 Antigen/ Antibodi Dengue
2 Darah Samar 7 Widal Negative Negative
3 Mikroskopis
Telur Cacing
Amuba
Eritrosit
Leukosit
Sisa Makanan

Dokter/ Penanggung Jawab Pemeriksa

( ) ( )