PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
JL.Poros Polewali- Mamasa Km 5,Desa Bombong Lambe’, Kab. Mamasa 91362

Mamasa 12 September 2022

Nomor : 440/ /DK-MS/P2P/IX/2022 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Exp. Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan vaksin Rutin Prop. Sulbar
Cq. Pengelola Imunisasi
Di
Mamuju

Sehubungan dengan pelaksanaan Imunisasi Rutin di Kabupaten Mamasa, Maka kami memohon
kepada Dinas kesehatan Propinsi Sulawesi Barat kiranya dapat memberikan Vaksin dalam rangka
pelaksanaan imunisasi tersebut kepada kami. Adapun Kebutuhan vaksin untuk pelaksanaan imunisasi
dan BIAS dimaksud, terlampir.

Demikian kami sampaikan, dan atas perkenaannya dan dukungannya diucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Kabid. Sumber Daya Kesehatan Ka. Seksi Surveilans dan Imunisasi

Ester Tiaga, SKM, MH Iramaya, SKM

NIP: 19750929 200312 2 011 NIP: 19840206 201001 2 028

Mengetahui,
Kepala Dinas

dr. Hajai S. Tanga, M.Kes

NIP: 19630504 199803 1 004
Lampiran:

PERMINTAAN LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI RUTIN

Nomor: 440/ /DK.MS/IX/2022

NO JENIS VAKSIN STOK AKHIR PERMINTAAN KETERANGAN

1 BCG 20 ds 6 300
2 Pelarut BCG 6 300
3 Polio 10 ds 0 600
4 Dropper 0 600
5 Campak 10 ds 0 0
6 Pelarut Campak 0 0
7 DPT-HB-Hib 30 600
8 IPV 5 dosis 40 400
9 MR 26 400
10 Pelarut MR 26 400
9 HB 0 140 400
10 Td 60 400
11 ADS 0,05 ml 600 3000
12 ADS 0,5 ml 0 15000
13 ADS 5 ml 700 0
14 Safety Box 125 300

Menyetujui,
Kabid. Sumber Daya Kesehatan Ka. Seksi Surveilans dan Imunisasi

Ester Tiaga, SKM, MH Iramaya, SKM

NIP: 19750929 200312 2 011 NIP: 19840206 201001 2 028

Mengetahui,
Kepala Dinas

dr. Hajai S. Tanga, M.Kes

NIP: 19630504 199803 1 004