KANTOR KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

INFORMASI HARGA TANAH

No. ....................................

Dengan ini kami informasikan bahwa harga pasar wajar saat ini untuk tanah yang
tertera pada sertifikan hak milik (SHM) sebagai berikut.

No SHM No. Luas (m2) Atas Nama Letak Harga/meter

Rp

1
2
3
4
5

Dan SHM tersebut di atas tidak/dalam *) sengketa.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal,
Lurah/Kepala Desa

(.............................................)

Keterangan

• Coret yang tidak perlu