SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Jabatan :

Tempat / Tanggal Lahir : Ampana , 01 April 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1 Farmasi

Status Perkawinan : kawin

Alamat : JL. IR. H. Djoesoef Dalie, Kelurahan Pulubala, Kecamatan Kota Tengah, Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum bisa melampirkan surat vaksin ke 2, karena sebab

berikut :

1. Baru selesai melahirkan pada tanggal 25 januari 2022 di RS BUNDA Kota Gorontalo
2. Anak sedang menyusui
3. Baru selesai vaksin 1 pada tanggal 03 januari 2022
4. Mengalami efek samping dari vaksin 1 yaitu merasa demam, dan berat tangan sebelah
kanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, 07 februari 2022

Yang membuat pernyataan,