GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN SD NEGERI 1

KOTA LANGSA
Jln. Cut Nyak Dhien No. Langsa Telp. 0641 21451

SURAT MANDAT
NO. 421.2 / 159 / 2012

GUDEP Pramuka SD Negeri 1 Kota Langsa membawa peserta Persami, perkemahan pada hari
Sabtu dan Minggu di Gedung CADIKA dan yang mengikuti nama-nama di bawah ini :

Nama Kelas
1. M. Alfaris IV. A
2. M. Rizaldi IV. A
3. Naura Jannah IV. A
4. Alvi Syahra IV. A
5. Gusti Santi Pratiwi IV.B
6. Ine Yoga Putri IV.B
7. Ibnu Sina IV.B
8. M. Sugma Alhafizh IV.B
9. Rama Fadlis Syakur V.A
10. Shalsa Nur Faradilla V.A
11. Nadhifa Nisrina V.A
12. Syafira Natsahrani V.A
13. Intan Miranda V.B
14. Siti Adissa V.B
15. Nailul Fitria V.C

Demikian surat Mandat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terima
kasih.
Langsa, 15 Juni 2012

Mengetahui,
KAMABIGUS SD Negeri 1 Langsa

AMRIZAL, S.Pd
Nip. 19690927 199305 1 001

Pembina Putra Pembina Putri

WIN ARPIKA YOGA, S.T BETTINUR, S.Pd

Nip. 19781209 201103 1 001 Nip. 19720530 199412 2 001
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SD NEGERI 1
KOTA LANGSA
Jln. Cut Nyak Dhien No. Langsa Telp. 0641 21451

SURAT IZIN ORANG TUA

NO. 421.2 / 159 / 2012

Saya yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama Orang Tua :

Alamat :
Pekerjaan :
No. HP :

Bahwasannya memberikan izin kepada :

Nama :
Kelas :
Alamat :

Untuk mengikuti kegiatan Persami yang diadakan di Gedung CADIKA (Belakang Koramil) Langsa
Kota pada hari Sabtu dan Minggu Tanggal 16 Juni s/d 17 Juni 2012.

Langsa, ...................................... 2012

Orang Tua