Sekretariat : Kp Cilangkap RT/RW 02/15 Kel Cilangkap

Kec Tapos Kota Depok Jawa Barat

Telp. 081270671882. Hp.081317800816,Gmail : Shiroitedepok@gmail

Depok, 25 November 2022

Nomor : 01/SD/SHIROITE/DPK/XI/2022
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Dispensasi
Yth.
Kepala SMAN 12 DEPOK
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Teriring salam dan doa kami panjatkan, agar kita selalu berada dalam lindungan Allah SWT,
Amin. Kami dari Pengurus Karate Perguruan Shiroite Kota Depok memohon izin kepada Bapak / Ibu
untuk memberikan dispensasi kepada siswa tersebut, atas nama :

Nama : Fahmi Sya’ar

Kelas : XI MIPA 2
Sekolah : SMAN 12 DEPOK

Untuk melakukan Demonstrasi Ekskul Karate di Kota Depok dari cabang olahraga Beladiri Karate,
Pada :

Hari / Tanggal : Jumat, 25 November 2022

Pukul : 07.00 s.d Selesai
Tempat Pelatihan : Depok, Jawa Barat

Demikian surat dispensasi ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.