ilehby
JL RM Said 176 B, Sur*kartn
Dengan ini menerangkan bahwa be-idasarkan hasi1 pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien i
Nama
NIK
Tempat/Tg1 Lahir
Jenis Kelamin
Alamat ,'i
NO. 22
yang
L20 / 80 :::1.,i::
Er,/'I'r-dak,