Berangkat dari : Puskesmas Tumbang Penyahuan

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Oktober 2022
Tempat Tujuan : Sampit
Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan

Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep

NIP. 19890122 201101 1 003
II Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit
Pada Tanggal : 23 Oktober 2022 Ke : Puskesmas Tumbang Penyahuan
Tanggal : 25 Oktober 2022
Ketua Panitia Ketua Panitia

Kusnul Hidayati, SKM Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001 NIP. 19720314 199212 2 001
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
An. Camat Telaga Antang
An. Camat Telaga Antang Kasi Pembangunan
Kasi Pembangunan

TEGUH ADINEGROHO,S.Pd
NIP. 19830424 200904 1 003

TEGUH ADINEGROHO,S.
Pd
NIP. 19830424 200904 1 003
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : Puskesmas Tumbang penyahuan Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 25 Oktober 2022 tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan Jabatan / Dinas

Kepala Puskesmas Tumbang Penyahuan Kuasa Pengguna Anggaran

Bid. Kesmas Dinas Kesehatan TA 2022

Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep dr. Noorliyana

NIP. 19890122 201101 1 003 NIP. 19810608 200904 2 001
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8)
Lampiran Surat Edaran Menteri keuangan Nomor : 7/KMK.02/2003.