KEM[ENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN JETIS

KABUPATEN MOJOKERTO
Jl.PB.Sudirman 36 Kupallg Jetis Telephon 3 0321-361175 Kode Pos:61352

Nomor :B tet KUA 13 11 06/SR/11/2022

イ Jetis, tt Febuari 2022
Sifat :Pcnting
Lampiran il― bendcl
lPcrihal :Pcngantar Pcrmohonan Penggantian Nazhir
Pcrscorangan mc両 adi Nazhir Badan Hukum

Kcpada
/akaf lndoncsia
Yth Kctua Pcr、 vakilan Badanヽ ヽ
Kabupatcn M衝 OkC■ 0
di
TEblPAT

Denqan Honnat.
lr{enrndaklan1uti surat dan Pengurus Majlis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama
(I,{WCNUrkecamatan Jetis nomor 1,SR\,IWC Tanf 12012 tanggal 18 Januari2022
tentang Permohonan Pengantar Penggantian Nazhir Perseorangan menjadi Nazhir
Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul lllama untuk tanah rvakaf sesuai dengan Akta
Ikrar Wakat'nomor :

1 . Kk.1 5.1 1.6iBA.03 .212551W.24212014 tanggal 13 Pebruari 2014 dengan

bukti kepemilikan berupa Letter C nomor 21 Persil 32d seluas 83 m2

2 Kk 15 116i8A.03 2i2571W.243,2014 tanggal i3 Pebruari 2014 dengan
hukti kepemilikan berupa Letter C nomor 292 Persil 32d seluas 249 mz

L'ntuk rnelengkapr persyaratan Penggantian Nazhir atas Akta lkrar Wakaf

tersebut. mohon agar bisa diterbitkan keputusan sebagaimana dimaksud.

Demikiallラ surat pcngantar perlnohonan Penggalltian N27hir tan虚 l wakaf ini

dibuat,atas kettaSamanya disampalkan teHma kasih.

a Kantor Urusan Agama

TEⅣBUSAN
l.Kcpda Kantor Kementcrian Agama Kabupatcn Mqokc五 。 .

2 _Arsip
 MAЛ しIS WAKIL CABANG =
NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
Sekretariat:ュ .Raya Nま btt Kec.Jetis Kab.M可 Okerto Telp.“ o85,o2778
Mojokerto, 15 Jllllladilノ ヽkhir 1443 H
Nomor . 0 I /SRN{WC tT anflIl2022 18 Januari 2022]VI
Sifat :-
Perihal '.
Permohonun Pengantar
Penggantian ?{azhir Perseo rangan
Menjadi Na:,hir Badan Hukum

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jetis
Di- Tempat

A s s a I a amu' a I u i kum War r ct hmot uIIoh i Wa b ar o kaa t ult

Diberitahukan dengan honnat bahrva pada hari senin tanggal 17 Januari 2022,
bertempat di rnasjid NU Nurul Huda dusun Pasinan Wetan kecamatan Jetis kabupaten
Mojokerto, telah dilaksanakan Musyawarah Penggantian Nazhir Akta Ikrar Wakaf
nomor:
I. Kt" 15.11.6,tsA.03 .2,1255N1.21212014 tanggal 13 Pebruari 2014 dengan
bukti kepemilikan berupa Letter C nomor 21 Persil 32d seluas 83 m'
2. Kk i5.i1.6,tsA.03.21257lW.2$l2Al4 tanggal 13 Pebruari 2014 dengan
bukti kepemilikan berupa Letter C nomor 292 Persil 32d seluas 249 m2

Musyarvarah tersebut dihadiri oleh wakif, Pengurus Takrnir masjid, para penguus
nazhir lama dan calon nazhir pengganti secara mufakat menghasilkan keputusan untuk
mengganti nazhir sebelumnya dari nazhir perseorangan menjadi nazhir Badan Hukum
Perkumpulan Nahdlatul Ulama dikarenakan permintaan dari wakif dan pengurus nazhir
Iama.

Guna mendukung hasil musyawarah, mohon diterbitkan surat pengantar penggantian

nazhir kepada Perrvakilan Badan Wakaf Indonesia (BWI) Kabupaten Mojokerto untuk
ｉ
ｋ雛
Ｄ
ｅ
ｍ

dilakukan proses penggantian nazhir.

臨

permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

Wallahul ltluw,afiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Wa s s al a a mu' Lt I a i ku m Wctr r o ltm a t ul I o h i Wa h ar o kau ttr h

PENGURUS IIAЛ LIS WAKIL CABANG NA■ lり LATUL ULAPIA

BAKHRUL ULUM,S.Pd.I.
Sekretaris
 MAJLIS WAKIL CABANG
NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERT0
Sekretariat:Jl.Raya Ngabar Kec.Jetis Kab.M● Oke■ O Telp.085853527478
M● Oke■ 0,15 Jllmadtt Akhir 1443 H
Nomor :02/SR/Mヽ VC/Tang12022 18 Januan 2022 M
Siit
Pcrihal :PcrFaθ r2ο ′
2rfrI PcraggrJJ2rirJ″

助 zカ ル ]Ъ ″α力 ″ηLげ

Kepada Yth
Ketua Perr.vakilan Badan Wakaf Indonesia
Kabupaten 1\Iojokerto
Di- Tempat

As s al aanru' u Ia i ku m Warr o hrn u t ul Io h i Wa b ar o kctct I u h

Saya Ketua Pengurus Majlis Wakil Cabang Nahdlatul Ularna kecamatan Jetis
kabupaten Mojokerto dengan ini mengajukan permohonan penggantian Nazhir
Tanah Wakaf dari Perseorangan menjadi Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul
Ulama IBHPNU) untuk tanah wakaf sesuai dengan Atla Ikrar Wakaf nomor :
I . Kk.15.1 1.6/8A.03 .22551W.21212014 tanggal 13 Pebruari 2Al4 dengan
hukti kepemilikan berupa Letter C nomor 21 Persil 32d seluas 83 m2
2 Kk.15.11.6i8A.03.21257lW.2$12A14 tanggal 13 Pebruari 2014 dengan
hukti kepemilikan berupa Letter C nomor 292Persll32d seluas 249 mz
karena sudah mendapatkan persetujuan dari wakif dan pengurus nazhir lama.

Dernikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Walluhul l/uv,aJiq Ilaa Aq**utnrth flzoriq

W a s s u I u otn u' aI a i kuru lNlar r o hrnatu I I o h i Wa h ar o kaattth

Pengurus Majlis Wakil CabangNU

Kecamatan Jetis
 MAJLIS WAKIL CABANG
NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERT0
Sekretariat:Jl.Raya Nま bar Kec.Jeds Kab,M可 Okerto Telp.085853527478

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENGGANTIAN NAZⅡ IR

BISMiLLAAHiRROHMAANIRROHIIM
ini senin tanggal tujuh belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua, bertempat di masjid
Pada hari
NU Nurul Huda dusun Pasinan Wetan desa Kupang kecamatan Jetis kabupaten Mojokerro, telah
dilaksanakan Musyawarah Pc-nggantian Nazhir Akta Ikrar Wakaf nomor :

1. Kk.15.1 1.618A"0l 2l255lw .2422014 tanggal i3 Pebruari 2014 dengan bukti kepemilikan
berupa Letter C nomor 2 i Persil 32d seluas 83 m2
2. Kk.15.i1.6i8A.0"i.21257lW.7$l2Al4 tanggal 13 Pebruari2014 denganbukti kepemilikan
berupa Letter C nomor 292 Persil 32d seluas 249 mz

Dengan dihadiri oleh :

1. Sebanyak 2 orang rvakif

2. Sebanyak 1 orang pengurus takmir mas.lid
3. Sebanyak 3 orang nazhir lama
4. Sebanyak 3 orang calon nazhir pengganti
Adapun pada acara Musyanarah Penggantian Nazhir yang dipimpin oleh ketua pengurus Majlis wakil
Cabang Nahdlatul Ulama kecamatan Jetis, secara mufakat menghasilkan keputusan :

1. Mengganti nazhir rebelumn-va dari nazhir perseorangan menjadi nazht Badan Hukurn
Perkumpuian Nahdlatul Ulama yang tercatat di Akta Notaris ERFAN EFENDI, SH.SpN. dan
kemenkumharn RI nolnor:AHU - 70.AH.0l.O8.Tahun 2015 dikarenakan pennintaan dari
rr,'akif, pengurus taknirr dan pengurus nazhir lama.
2. Susunan kepengurusan nazhir badan hukum Perkumpulan Nahdlatul Ulama adalah sebagai
berikut:
a. H. Usail Sebagai Ketua
b. Bakhrul Illum Sebagai Sekretaris
c. Imam Muslirn Sebagai Bendahara

Adapun daftar hadir peserta musvawarah terlarnpir.

Demikian berita acara inr kami buat dengan sebenar benamya dan bisa dipertanggung jarvabkan
dokumen aslinya.

Mojokerto, L7 .lanuari 2022

PENGt RUS ANG NAIIDLATUL ULAⅣ ‐

TIS

UL ULUMnS.Pd.I.
Lampiran daftar hadir musyawarah penggantian nazhir

NO` NAMA JABATAN TAblDA TANGAN

1 Sulhan vttf
、

͡ノ
2zttν
二
≧
つ乙

Basthomi Wakif
うＤ

Su'ud Ketua nazhirlama 3.｀

＼
こ〕く

4 Zal■ udin Sekretaris nazhir lama 4.ご

し 蒻
ν
5 Ftthur Rois Bendahara nazhir lama

iを γ

6 Bttmll Ulum Anggota nazhir lama/ Sekretaris

Nazhir Baru
7.Q現
７／

H Usail Ketua nazhir baru

舞ゎノ
8 Imam Muslim Bendahara nazhir baru
/毛み
 PEMERINTAH KABLIPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN JETIS
DESA KUPANG
Jl,P.B Sudirl■ ■
an No.25 Desa Kupang Tlpn。 (0321)3670291

SURAT KETERANGAN KEIVIATIAN

Nomor:474.3/39/416-316.9/2022

Yang bertanda tangan dibarvah ini Kepala Desa Kupang, Kecamatan Jetis, Kabupaten
Moiokerto, menerangkan clengan sebenarnya bahwa :

Nama YASIN
Jenis Kelamin Laki-Laki
Tempat / tgl. Lahir Mojokerto,
NIK /KK
Agama Islam
Alamat Dusun Pasinan Wetan RT : 001 RW: 006. Dcsa KLrpunl.

Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojoker-to

Telah meninggal dunia pada :

Hari
Tanggal/Taliun 2017
Tempat di Runlah.

Disebabkan karena Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kupang, 17 Januan2022
DESA KUPANG

RIDI
雑
職 :
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yth. Ketua Perwakilan Badan Wakaf Indonesia

Kabupaten Mojokerto
Di- Tempat

Dengan Hormat, vang bertanda tangan dibawah ini :

Nama iSu'ud
NIK i3516160204720003
Alamat :Dusun Paゝ nan Wctan RT 03 RW.06 DcsalKupang Kcc Jctis Kあ M● okC■ 0
Jabatan :Kctua Nazhir

Nama i Zal■ udin

\TTI' :3516160901810005
Alamat :Dusun Warugunung Tcngah RT 01 RW 02 Dcsa Kupang Kcc.Jctis Kab MaOkcllto
Jabatan i Sekretaris lヾ azhir

Nama :Fathur Rols

NIK :35161601()1780001
Aiamat :Dusun Pasinan Wctan RT 02 RW 06 Dcsa Kupang Kcc Jctis Kab MttOkCrtO
Jabatan :Bcndahara Nazhir

Nama :Bakhrul lJluln

NIK :35161603(,4720004
Alamat :Dusun Paslnan Ⅵrctan RT 02 Rヽ V06 Dcsa Kupang Kec Jctis Kab MaOkcrt。
Jabatan :Anggota Nazhir

Dengan ini kami rnengajukan mengundurkan diri dari kepenzurusan nazhir wakaf di desa
Kupang kecamatan Jetis kabupaten Mojokerto yang tercatat pada surat pengesahan nazhir nomor :

I Kk.15.11.6iBA 03 212551W.24212014 tanggal 13 Pebruari 2014 dengan bukti kepemilikan

berupa Letter C nomor 21 Persil 32d seluas 83 m'
2. Kk.15.11.6'BA 03.21257lW.2$l7Ai4 tanggal 13 Pebmari 201-+ dengan bukti kepernilikan
berupa Letter C nomor 292 Persil 32d seluas 249 m2
. Adapun alasan pengunduran diri kami adalah sebagai berikut .

1. Dikarenakan trdak ada rvaklu untuk mengurusi rvakaf

2. Dikarenakan terlalu banvak pekerjaan diluar
3. Dikarenakan drtunjuk menjadi nazhir Badan Hukurn Perkumpulan Nahdlatul Ulama
(BHPNU)

Demikian surat pengunduran diri ini kami buat dengan sesungguhnya. Atas bantuan dan
dukungan yang telah dibenkan selama ini kaili sampaikan terima kasih.

lvfojokerto. l6 Januan l02l

1。 SU'IЛ D
2。 ZANDIN
3. FATHUR ROIS
4. BAKIIRIIIL ULUM
 にふ二該レ
kニ

PROViNSi JAWA TIMUR

KABじ PATEN MO」 OKERTO
H IIK : 351LILlヨ BЧ L70802
ヽflm 8 :uSAIL
Temp● 昭 Ol tahr :MO」 oKERTO,11瞑 X-1967
J● nl● Kemin :LAntAN G● l.03mh:CI
AИ m試 :BEuK
RTノ R3″ :003′ 004
KeV漁 :8ENDUNG
κttmalan :JETIS
AoOma ltSLAM
S轟tu8 PCan― all:KAWlヽ
PekeFl● an :GURU
KewarOanegara● n:WNI
8o● 漱 u Hl!Ψ :13■ 342017

KARTU TANDA PENDUDUK

REPUBLIK INDONESIA

ネ1拳 摯感豊 esahksn

 」 氏赫

′ヽく、￨ヽ 1ヽ :, ￨,"V/t il蓼 :''￨

R∴ :1111｀￨ヽ 11ヽ 為lr)￨“ 沢 :卜 ,:￨

膊lk , 31LLLL03選 17ご 薔00ヽ

・ ■
ヽ4"R (1ハ ｀:t,く 111 t“ 1lM ず
:(■ ●,Illfl pi t.=ト ィ MO")Kl RI`,`二 ,`■ 1,,′ ′

｀1'17(■ ■■ Kl'1'ANI:
●ば,■ 71麟 印ヽ 11 1lS
A“ 欅ハ ,SI AM
ヽ1■ ￨,、 1● oFtt― lr、 .l,l κAWIN
lキ 漱● く::腑 ll
'"構 '1
Kt,wa,,a,:098'"“
,毎 性薇 嗜Hh麻 粋
'l WN,
('3("パ 〕
1′ ‐￨ .

一
ペ
 ろしば製し… Jへ 裁ユ

辣
閂
 KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap H.Usail
2.
う０
Tempat/Tangsal Lahir MolokertOっ 13 April 1967
Jenis Kelamin Pria
4. Agama Islam
5 Status Perkawinan Kawin
6. Alamat Rumah Dusun Belik
RT/Rur 03/04
Desa Bendung
Kecamatan Jetis
Kabupaten Mo10kertO
Provinsi Jawa limur
Kode Pos 61352
Telephone / FIP 085853527478
7. Kegemaran (Hoby) Membaca

PENDⅡ )IKAN
Keterangan
Nama lnstansi
No Tinよ at Jurusan/Program Tahun Lulus Tempat (Lulus/
Pendidikan
Tidak Lulus)
1 IIII Mi盤 血 ul Ulum 1981 Bendung Lulus
2. NITs. Darul Ulum 1984 Ngabar Lulus
3. NIA Darul Ulum A.I(1lmu… ilmu A30amaソ 1987 Ngabar Lulus
4. Sl STIT RadenWiiava PAI(Pendidikan Agama lslam)/2003 Moiokerto Lulus

PENGALAⅣmN ICEⅢ A
Nama TⅣIT
No. Jabatan
Perus ahaan/industrill emba ga (TCrhitung Masa Tugas)
1 MI.Bendung 1987-sekarang Guru blI
つ４

MTs. Lakardowo 1989--2005 CJuru NIITs

3 MTs. Bendung 2000-2010 Gllru ⅣlTs
4 MA. Kupans 2004--2009 Guru MA
5 MTs. Bendunc 2006--2009 Kcpala Sckolah

:V. PENGALAPIAN BERORGANISASI

No. Nama Organisasi Lamanya Jabttan
Kepramukaan 1984-1989 Anggota DKR kecamatan Jetis
2. GP. Anshor 1989-1997 Sekretaris PAC kecamatan Jetis
3 ISI― IARI 1997--2002 Ang貪 ota Mailis Hadi PAC kecalnatan iets
4 PKB 1999-2009 Sekretaris PAC kecamatan Jetis
5. MWC NLI 2010-2015 Sekretaris MWC NU kecamatan Jetis
6. ⅣAVC NU 2016-2021 Sekretarls MWC NU kecamatan Jetis
7 MWCNU 2021--2026 Ketua N公 VC NU kecamatan Jetis

M可 OkertO,17 Januan 2022

 DAFTAR RIWAYAT lllDUP

[. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap BAHRUL ULL「 M
つ４

Tempat/Tanggal Lahir MoiokertO,3 April 1972

3 Jenis Kelamin Pria
4. Agama Islam
5 Status Perkawinan Kawin
6. Alamat Rumah Dusun Pasinan Wetan
RTRW 04/06
Desa Kupang
Kecamatan Jetis
Kabupaten Molokerto
Prov-insi timur
.Tar.va
Kode Pos 61352
Telephone,'l{P 085735266991
7 Kegemaran 1tlobv) Membaca

PENDⅡ )IKAN
Keterangan
Nama lnstansi (Lulus,'
No Tingkat JurusanPrograrn Tahun Lulus Tempat
Pendidikan
Tidak Lulus)
1 SD SDN Kctidur 1985 Moiokerto Lulus
2. SNP Vゝ「ahid Hasvim 1989 Moiokerto Lulus
3. S卜 Ĺ牡 AIIIhnah 2008 Moiokerto Lulus
4. SI STIT Radcn urilava Pcndidikan 2へ gama lslam/2014 Moiokerto Lulus

I]l. PENGALAⅣ ■ N KERJA

Nama TⅣ IT
No Jabatan
Perusahaan/Industrill -emba ga (Tcrhitung Masa Tugas)
1 SDN Bendung 2 2001 - sekarans Guru

iV. PENGALAⅣ hN BERORGANISASI

lヾ o Nama Orcamsasr Lamanva Jabttan
‐
ヽ1ヽ ヽCNU 2015--2020 Sekretaris LDNU MWCNU Kecal■ atan Jetis
2. ヽ1ヽ「CNU 2021--2026 Sekretans hだ ヽVChlU Kecamatan Jetis

N{ojokerto. 1.7 Januari 2.02).

 DAFTAR RIWAYAT IⅡ DUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap H.MAM MUSLIM
2 TempatlTanggal Lahir Moiokerto、 7 April 1973
3 Jenis Kelamin Pria
4 A.qama Islam
一
Ｄ

Status Perkau'inan Karvin

6 Alamat Rumah Dusun Gedangan
RTノ :[Rtllス ￨″ 01/04
Desa Jolotundo
Kecamatan Jctis
Kabupaten Moiokerto
Pror,'insi .larl'a timur
Kode Pos 61352
Telephone, llP 081330494475
7 Kegemaran (Hoby) Membaca

PENDIDIKAN
Kctcrangan
Nama Instansi
No Tin-skat JurusaniProgram Tahun Lulus Tempat (Lulus/
Pendidikan
Tidak Ltlllls)
1 lv■ Fathul Ulum 1986 Kupang Lulus
2. 「s
ⅣΠ Darul LTlum 1989 Ngabar Luius

PENGALAPIAN KERJA
Nama T卜 4T
No. Jabttan
Perusahaan ilndustri,' I embaga (Tcrilitung Ⅳlasa Tugas)
1 PT. Indonesia Metai Krafl 1992-2002 Welder
つ４

Benskel Konstruksr 2002-2007 Salesman

う０

PT. Mitra Utama Production 2007 - Sekarang Dirett‐

:V. PENGALAⅣ LN BERORGANISASI

No Nama Organisasi Lamanya Jabatan
Ishari 1997-2001 Ketua Ranting
つん

GP Anshor 1999--2009 Korlap Banser

うＤ

MWCNU 2010-2015 Bendahara

4. ⅣⅣ CNU 2016-2021 Bendahara
5. CNU
ⅣlⅥ″ 2021-2026 Bendahara
6. PCNU 2018--2022 た
ヽヽ il Bendahara
2山 【

Mojokerto, 17 Januari 2022

 Lembar ke-l
. Lembar ke-2

,J,ffii,Ifi,l;l

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor: Kk.15.1 1 .06iBA.03.21257lW .24312014

Pada hari ini, Kamis tanggal 14 Rabiul Akhir 1435 H atau tanggal 13 Pebruari 2014 IvI
datang menghadap kepada kami, nama NASHIR FAHMI, M.HI Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto yang oleh Undang undang Republik Indonesia Nomor 41
tahun 2004 tentang Wakaf pasal 17 ayat I dan 2 dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 42 tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 41 tahun 2004 tentang Wakaf
pasai 37 ayat 1 dan 2 ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf untuk wilayah
Kecamatan Jetis dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami-kenal/diperkenalkan
r r r .1) r \Y .'l)
kcpada kamil)dan Nadzir yang kan」 卜よc田旧占/dipcrkcnalkan kepada kanlil)dan
' akan disebutkan di

dalam akta ini:

L Nama lengkap SULKAN

Tempat dan tanggal lahir Mojokerto, 19 Oktober 1943
Agama Islam
Pekerjaan Petani/Pekebun
Kewarganegaman Indonesia
Tempat tinggal Dusun Pasinan Wetan RT. 02 RW. 06, Desa Kupang
Kecamatan Jetis, Kabupaten Moj okerto.
selanj utnya disebut WAKIF.

il. Nama lengkap SU'UD

Tanggal lahir/umur Mojokerto,2 Apnl 1972
Agama Islam
Pekerjaan Wiraswasta
Jabatan dalam nadzir Ketua
Kewarganegaraan Indonesia
Tempat tinggal Dusun Pasinan Wetan RT. 03 RW. 06, Desa Kupang
Kecamatan Jetis, Kabupaten Moj okerto.
selanj utnya disebut NADZIR.

menerangkan bahwa WAKIF telah rnengikrzrkan wakaf kepada NADZIR atas sebidang tanah
miliknya dan yang dikuasakan kepadany'a dari ahli waris MUINAH B. SULKAN,
2)
benrpa Tanah Pekarangan
Sertifi kat/persil nomor Letter C Nomor 292,PercilNomor 32D
Kelas desa II (dua)
Ukuran panjang .M
Ukuran lebar -M
Ukuran luas 249 M2 (sebagian dari luas keseluruhan 1.750 M2)

Terletak di : Dusun ...

Hqlsman I dsri 3 halamqn fulodel W.2

Tcrletak di Dusun Pasinan Wetan
Des″ Kupang
…
Kccamttall Jetis
Kabupateゴ Ko機 1)
Mojokerto
Pro宙 nsy_ Jawa Timur

dengan batas― batas:

Sebelah Tll■ ur Tanah Mu'inah

Sebclah Bttat Tanah Arti
Sebcl」 h Utara Tanah Mu'inah
Scbclah Sclatan Tanah Mu'inah
tintuk kcperluan 3) MasJld NURUL HUDA

Dcngan dihadiri dan disaksikan oleh:

I11,1.Nallla lengkap ZAINUDIN

Tcmpat dan tanggal lahir/umtlr Mojokerto, 9 Januari 1981
Agtta Islam
PCkeゴ aan Kaur Kesra
Kc、 vargancgaraan Indonesia
Telmptt tinggal Dusun Warugunung Tengah RT. 01 RW. 02,
Desa Kupang, Kecarnatan Jetis, Kabupaten Mojokerto

2. Nama lengkap KHOIRUL FIALIM

Tempat dan tanggal lahir/umur Mojokerto, 7 Januari 1985
Agama Islam
Pekerjaan/jabiitan Wiraswasta
Kewarganega.raan Indonesia
Tempat tinggal Dusun Pasinan Tengah RT. 01 RW. 06, Desa Kupang,
Kecamatan Jetis, Kabupaten Moj okerto

Akta Ikrar rvakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan PPAIW

Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada I3upati/Walikota Kepala
Daerah cq. Kepala Badan Pertanahan

Lemba k“ ga kc Pcnga磁 lm Aganla yttg mc宙 lΨ tersebut.

ll:響 守 γす 嘔
ヽ/akit ィ
イ1鶴
￨￨ Urusan Agama Kecamatan/
Akta lkral・ Wよ 成

SULKAN
嚇 ,雰船
剰胤 1

Nadzir,…
 SU`UD
Saksl― saksl:

うん
KHOIRUL HALIM

Keterangan:
1. Coret yang tidak perlu.
2. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.
3. Diisi salali satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, tuna neka, tuna
wisma dan keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
 ,*iiilfl.[:;1

AK'[A IKRAR WAKAF

Nomor: Kk.15.1 1.06/8A.03 .21255lW .24212A14

Pada hari ini, Kamis tanggal 14 I{.abiul Ak}rir 1435 H atau tanggal 13 Pebruari 20i4 M
datang menghadap kepada kami, nama NASHIR FAHMI, M.HI Kepala Kantor Urusan Agama
Kecarnatan Jetis Kabupaten Mojokerto yang oleh Undang undang Republik Indonesia Nomor 41

tahun 2004 tentang Wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2 dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 42 tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 41 tahun 2004 tentang Wakaf
pasal 37 ayat 1 dan 2 ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf untuk wilayah
Kecamatan Jetis dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami-J<enal/diperkenalkan
kepada kamil) dan Nadzir yang karfti.-leil*/diperkenalkan kepada kamil) dan akan disebutkan di
dalam akta ini:

I. Nama lengkap BASTHOMI

Tempat dan tanggal lahir Mojokerto, 5 Pebruari 1957
Agama Islam
Pekeriaan Petarri/Pekebun
Kewarganegaraan Indonesia
'fempat tinggal Dusun Paninan Wetan RT. 01 RW. 06, Desa Kupang
Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto.
selanjutnya disebut WAKIF.

II. Narna lengkap SU'UD

T'anggal lahir/umur Mojokerto, 2 April1972
Agarna Islam
Pekerjaan \Miraswasta
.Jabatan dalam nadzir Ketua
Kewarganegaraan Indonesia
Tempat tinggal Dusun Pasinan Wetan RT. 03 RW. 06, Desa Kupang
Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto.
seliin i utnya disebut NADZIR.

menerangkan bahwa WAKIF telah mengikrarkan wakaf kepada NADZIR atas sebidang tanah
miliknya,
l)
beruJ,a Tanah Pekarangan
Sertifi kat/persil nomor L,etter C Nomor 21, Persil Nomor 32d
Kelas desa II (dua)
Ukurm pzurjang .M
Ukuran lebar .M
Ukuran luas 83 M2 (sebagian dari luas keseluruhan l.2l2}/r2)
Terletak di : Dusun ...

Hqlaman I dari 3 halaman Model IY.2

Tcrlctι tk di Dusun Pasinan Wetan
Dcsゴ 軸 曲 Kupang
Kecanl鍼 an Jetis
Kabupttcl1/Kota l) Mojokerto
Pro宙 nsy_ .[awa T'imur

dcngan batas― batas:

Scbclah Timtlr Tanah Mu'inah

Scbelah B鉗 試 Tanah Arti
Scbclah Utara Tanah Arti
Sじ bclall Sclttall 'fanah Arti

untuk kepcrluan 3) Masjid NTJRUL HUDA

Dcngan dihadiri dall disaksikan oleh:

III.1. Nanla lcllgkOp ZAINUDIN

Temptt dtt tallggal lJhir/ulllllr Mojokerto, 9 Januari 1981
Agama Islam
Pckettaan Kaur Kesra
Kc、 vargancgaraan indonesia
'rcmpat tinggal
Dusun Warugunung Tengah RT. 01 RW. 02,
Desa Kupang, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto

2. Narna lengkap KHOIRUL HALIM

Tenipat dan tanggal lahir/umur Mojokerto, 7 Januari 1985
Agama islam
Pekerjaan/jabatan Kepala Dtsun
Kewarganegalaan Indonesia
fernpat tinggal Dusun Pasinan Tengah RT" 01 RW. 06, Desa Kupang,
Kecamalan Jetis, Kabupaten Mojokerto

;\itta Ikrar wakaiini dibuat dalam rangkap tiga :

Lenrbar peftama disimpan PPAIW

Lernhar kedua dilampirkan pada surat peimohonan pendaftaran kepada Bupati/Walikota Kepala
Daerah cq. Kepala Badan Pertanahan
絆         Ｂ

枷
ｍ
霞
Ｌ

ｋ
ｂ

ａ
ｙ
ｅ

３
Ｃ

wakaf tersebut.
rusan Agama Kecamatan/
「イ｀
kta lkrar VVakat
ム
場
AHMI,M.HI
197610212000031001

Nadzir,.…
 SU`UD
Saksl― saksl:

つ４
KHOIRUL HALINI

Keterangal:
i. Coret yaLrg tidak perlu.
2. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.
3. Diisi r;alah satu dari tujuan wakal':
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umurn, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta ternpat penyantunan anak yatim, tuna netra, tuna
r.visma dan keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
 Lernbar ke-l
' Lernbar ke-2
Lembar ke-3
BENTUK W,5,

SURAT PBNGESAHAIY ]\ADZIR

Nomor: Kk. 1 5. I 1.06/8A.0 l.Zt W( nOru

Pada hariini, hari l(amis tanggal 14 Rabiul Akhir 1435 H atau tanggal 13 pebruari 2At4 M
kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan
Jetis
Kabupaten Mojokerto Provinsi Jawa Timur setelah mengadakan penelitian seperlunya
mengesahkan :

l. Nama lengkap SU'UD

Tempat dan tanggal lahir/umur Mojoke(o, 2 Apil1972
Agama Islam
Pekerjaan Wiraswasta
Kewarganegaraan Inclonesia
fempat tinggal Dusun Pasinan Wetan RT. 03 RW. 06. Desa Kupang,
Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto.
Jabatan dalam nadzir sebagai Ketua

2. Nruna lengkap ZAINUDIN

T'empat dan tanggal lahir/umur Mojokerto, 9 Januari 1981
.z\garna Islam
Pekerjaan Kaus Kesra
Kewarganegaraan Indonesia
Ternpat tinggal f)usun Warugumrng fengah RT. 01 RW. 02,
Desa Kupang, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto
Jabatm dalam nadzir sebagai Sekretaris

3. Nama lengkap FA HUI{ ROIS

Ternpat dan tanggal lahir/umur Mojokerto, 1 Januari 1978
Agama Islam
Pekerjaan Karyawan Swasta
Kewarganegaraan Indonesia
Tempat tinggal Dusun Pasinan Wetan RT. 02 RW. 06,
Desa Kupang, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto
.labatiur dalam nadzir sebagai Bendahara

4. Nama Lengkap : ...

Halaman I rlrtri ) hnlnmnn lvfn,lol w \

 4. Nama lengkap YASIN
1'empat dan tanggal lahir/umur Mq,Oke■ 0,l Jalluari 1 974
Agania 1slam
Pekerjaan Kど yawan swasta
Kewarganegaraan lndoncsia
Tentpat tinggal Dustln Pasinall Wetan RT.01 RW.06,
Desa Kupallg,Kccalllatan Jctis,Kabupatcn M● Oke■ 0
Jabatan dalam nadzir sebagai 2へ nggota
くフ

Niurra lengkap BAHRUL ULUM

'Iernpat dan tanggal
lahiriumur M● OkC■ 0,2 Marct 1968
Ag;lna 1slaln

Pekerjaan Wiraswasta
Ker,varganegilraan Indonesia
'fempat tinggal
Dusun Pasinan Wetan ltT. 02 RW. 06,

Desa Kupang, Kecamatan Jetis, Kabupaten Mojokerto

.labatan dalam nadzir sebagai Anggota

Sebagai N:\DZIR atas tanah wakal yang terletak di Desa Kupang, Kecamatan Jetis, I(abupaten
Mojokerlo, Provinsi Jar,va Timur" Surat pengesahan ini berlaku sejak
tanggal disahkan.

Disrahktt di :bl10JOKERTO
Pada tanggal :13 Pebmari 2014
Urusan Agama Kecamatan/

がlkttWよ 覗

AHMI,M.HI
610212000031001

Keterangan:

Lenrbar pertanra untuk nadzir.

Lcrnbar kedua untuk Kankemenag. Kabupaten Mojokerto.

l-ernbar ketiga untuk ppAIW.

Haノ α″フ
α″2 dα″ブ2カ αノ
α/77α ″Mo`′ ン
ク15
`ノ
 MAJLIS WAKIL CABANG
NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
Sokretariat i■ l RaYaNgab軍 磯彙 埒立製唖些ertO Telp.9111豊 f型

PROGRAM KERJA
PENGELOLAAN DAN PENGEMBANGAN TANAH WAKAF

Ⅵ SI
Tenvujudnya Masjrd/musholla dibarvah naungan MWCNU kecamatan Jetis yang makmur,
mandiri, serta mampu melaksanakan fungsinya sebagai pusat peribadatan (tlbudiyah), wahana
musyawarah dan silatur Rahim (ijima'iyah), lernbaga dakwah, pendidikan, pengembangan
ihnu, dan budaya Islami (Tarbiyah), serta ekonomi pemberdayaan umat (mu'amalah), yang
berdasar pada ahlu sunnah wal jama'ah dengan dilandasi oleh keimanan dan ketaqwaan kepada
Aiiah sw.t.

S{ISI

1. Men1,'elenggarakan berbagai lnacanl kegiatan untuk memakmurkan masjidlmusholla dan

menrngkatkan syiar Islam.
2. Membentuk unit-unit kerja yang bergerak dalarn bidang keuangan dan bisnis untuk menggali
dana guna membiavai pengelolaan masjid/musholla dan kemaslahatan umat.
3. MervuJudkan terjaganya kesucian, kebersihan, dan ketertiban masjid/musholla
4. Mewujudkan sistem pengelolaan masjid/musholla yang rnodern dan profesional.
5. Mengembangkan seni budaya bernafaskan lslam yang harmoni dengan budaya lokal dan
pemeliharaan estetr ka masj id., mushol I a.
6. Menyelenggarakan kegiatan-kegiatan peribadatan, dakrvah dan pendidikan dalam rangka
mernbinrbing ulnat agar memrliki keteguhan rman dan taqrva. akhlaqul karimah, kesalthan
indir,idu dan sosral. semangat ukhu*'ah Islamil'ah. patriotisme. beriimu, patuh pada hukum,
dan peduli lingkungan serta memelihara iklim sejuk.

TL JTiAN

1. Terjaganya kesucian, kebersihan dan ketertiban masjid/musholla sebagai tempat ibadah yang
nyaman dan aman.
つ ４

Meningkatnya kesadaran umat dalam beribadah dan rnemiliki daya saing tinggi, sejahtera dan
berakhlaqul karimah
う０

Meningkatnva ukhut'ah lslarnrrah dan hubungan vang hannonis antara ulama, umaro dan
masvarakat.
４

Berkembansnra kebudavaan Islam vang menopang terbentuknva lrasvarakat madani.

″
う

Meningkatnl,'a pendapatan usaha \ang memperkuat kemampuan keuan-san Devnan Pelaksana

Pengeiola yang kokoh dan mandiri.
6 Terpeliharanya sarana dan prasarana dengan baik serta pendayagunaannva secara optunal dan
berkelanjutan.
７

Meningkatnya kualrtas manajemen pengelolaan rnasjid/musholla yang modern dan profesional

８

Meningkatnya kualitas Sumber Daya Manusia Dewan Peiaksana Pengelola yang amanah,
terlatih, alim, profesional dan sejahtera
.

Terciptanya masiid musholla sebagai sentra pendidikan agama islam yang berkualitas.
KEGIATAN

1. Sholat fardhu berjarna'ah

2. Dzikir berjama'ah
3. Lailatul ijtima'
4. istighosah
5. Tahlilan
6. Diba'an
7. Manaqiban
8. Kajian Alqur'an
9. Kajian Hadits
10. Kajian Kitab-kitab
1 1. Peringatan Haul Jam'ul Jarvami' dan tokoh ulama

12. Peringatan hari besar agama islam

13. Pengumpulan dan penyaluran hewan qurban
14. Pengumpulan dan penyaluran koin NU, zakat, infaq dan shodaqoh
15. Pelatihan SDM pengurus takrnir dan imam masjid/musholla melalui Lembaga Takmir Masjid
Nahdlatul Ulama (LTMNU)
.16.
Musyawarah rutin bulanan pegurus dengan warga sekitar

M● OkC■ 0,17」 anuari 2022

PENGURUS PIAJELIS CABANG NAⅡ DI´ ATUL ULAⅣ IA

Sekretaris
 MAЛLIS WAKIL CABANG
NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
S,1菱 卸■lJ■ _RayaNgabar Ke91 J91o Kab.M可 Okerto Telp.085853527478

SUSUNAN NAZⅡ IR LAMA

l. Ketua iSU'UD

).. Sekretaris i ZAINUDIN

3. Bendahara :FATHL「 R ROIS

4. Anggota i YASIN

5. Anggota :BAKHRUL ULLIM

MttOkC■ 0,17」 anua五 2022

PENGURUS IIAJELIS恥 ″
AК コL CABANG NAⅡ DLATUL ULAⅣ IA

Sekretaris
 MAJLIS WAKIL CABANG
NAHDLATUL ULA血
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERT0
_壁 睦 望菫生二墾墨りNgabtt K,91塾豊K■ .V● Ⅲ Ⅲ Telp.085853527478

SUSUNAN NAZⅡ IR BARU

BADAN ⅡUKUM PERKMPULAN NAllrnLATUL ItrLAM医
饉 肥 LIS WAKIL CABANG NAⅡ DLATUL lrLAMA KECAMATAN JETIS

1. Ketua :H USAIL

2. Sekretaris :BAKHRUL ULUIM

3. Bendahara :H INIIAM MUSLIM

Maokc・ o,17 Dcscmbcr 2022

PENGllRUS ⅣlAJELIS WAKIL CABANG NAIIDLATUL ULAph

琲 訂

貪
Sekretaris
 MAJ日 しIS WAKIL CABANG
NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
Sekretariat:■ .Raya Ngabar Kec.Jeus Kab.M可 Okerto Telp.085853527478

DAFTAR KEKAYAAN
融 ЛLIS WAKIL CABANG NAH‖ LATuL ULAMAcMWCND

KECAttTAN JETIS DARI ⅡARTA WAKAF

No. Tanah Luas Nominal

1 Letter C nomor 21 Persil 32d 831n2 Rp 83 000.000

2 Letter C nomor 292 Persil 32d 2491n2 Rp. 249.000000

Jlllnlah 3321n2 Rp. 332.000.000

Mojokerto. 17 Januari 2A22

Pengurus Majlis Wakil Cabang NU

Kecamatan Jetis
 MAЛLIS WAKIL CABANG
｀
NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN JETIS KABUPATEN MOJOKERTO
Sekretari誠 :Jl.Raya Nttbar Kec.Jetis Kab.M可 Okerto Telp.085853527478

DAFTAR KEKAYAAN
mЛ LIS WAKIL CABANG NAⅡ DLATUL ULAMA(酬 CNη
KECAttTAN JETIS

Asset Nominal

Bangunan (Cedung kantor MWCNU Rp.1.145.600.000

kecamatan Jetrs)

Mojokerto, L7 Januai 2022

Pengurus Majlis Wakil Cabang NU

Kecamatan Jetis
 SURAT PERNYATAAN SIAP DI AUDIT

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :H USAIL
Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto,lT Aprll1967
Pekerjaan : Guru

Ternpat tinggal : Dusun Belik RT. 03 RW. 04 desa Bendung kecamatan jetis
kabupaten Mojokerto
Jabatan : Ketua Nazhir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahrva kami :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan anggaran sebagaiman telah diatur dalam petunjuk teknis
yang ada.
つん

Berkewajiban mengembalikan sisa dana kekavaan wakaf yang tidak dibelanjakan ke kas
negara dan menyertakan bukti pengembalian kepada bendahara penerima kas.

3. Siap untuk diaudit oleh pihak yang berwenang.

Dernikian surat pemyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjarvab.

Mojokerto, 17 lanuai 2022

，
お