BUKTI PEMINJAMAN PERALATAN

LABORATORIUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir H. Juanda Samarinda No. 15 Telp/Fax : 0541-748511

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ns. Taharuddin, M.Kep

Jabatan : Dosen
Alamat :
Menyatakan bahwa peralatan Laboratorium Universitas Muhammadiyah Kalimantan
Timur dipinjam untuk keperluan Praktikum oleh :
Nama : Nisa Solikha Adiasih
Jabatan/NIM : Mahasiswa/1911102411077
Alamat : Jl. Samboja
Kantor :-
HP : 081253310769
Berupa :

Tanggal Paraf
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Harga Pengembalian Petugas
1 Bak Instrumen 1 02 November 2022
2 Kassa Steril 1 02 November 2022
3 Cairan NaCl 0,9% 1 02 November 2022
4 Handscoon 1 02 November 2022
5 Bengkok 1 02 November 2022
6 Perlak 1 02 November 2022
7 Plester 1 02 November 2022
8 Gunting 1 02 November 2022
9 Kantong plastik 1 02 November 2022
kuning
10 Baskom 1 02 November 2022
11 Penggaris 1 02 November 2022
12 Lidi Kapasa 1 02 November 2022
13 Kassa Gulung 1 02 November 2022
14 Primery Dressing dan 1 02 November 2022
Secondary Dresing

Selanjutnya akan bertanggungjawab penuh terhadap barang-barang tersebut dan

pengguna harus menjaga alat yang digunakan sampai selesai praktikum dan pengguna
bersedia memperbaiki/mengganti peralatan yang rusak sesuai dengan spesifikasi alatnya.
Demikianlah bukti peminjaman peralatan inidilaksanakan.
Samarinda, 02 November 2022

TTD

Ns. Taharuddin, M.Kep Nisa Solikha Adiasih