LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

NOMOR … TAHUN …
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

BESARAN DAN STRUKTUR TARIF RETRIBUSI JASA UMUM

A. Pelayanan Kesehatan:
1. Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN TOTAL
SARANA PELAYANAN
I ADMINISTRASI & JASA PELAYANAN
Kartu Indeks
  1 Berobat
Poliklinik Umum/
  2 Gigi
 
II PEMERIKSAAN KESEHATAN
  1 Surat Keterangan Sehat
a. Pelajar/
    Mahasiswa
    b. Umum
 
III TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN/ POLIKLINIK
a. Tindakan Poliklinik Bedah
  1 Aspirasi Abses
Angkat wire
  2 mulut/ lokal
  3 Biopsi
  4 Buginasi Anal
  5 Buginasi Uretra
  6 Pasang Gips
  7 Buka Gips
Circumsisi (dg
  8 perawat)
Circumsisi (dg
  9 dokter umum)
Circumsisi (dg
  10 dokter bedah)
  11 Dilatasi fimosis
Reposisi
  12 Mandibula
Eksterpasi lifoma
  13 besar
Eksterpasi
  14 Ateroma
  15 Eksis klavus
Eksisipapiloma/
  16 granuloma
 -2-

  17 Eksisi kiste
  18 Suntik keloid
  19 Exisi kecil
Explorasi korpus
  20 alineum
  21 Ganti perban
  22 Insisi kecil
  23 Insisi besar
  24 Necrotomie besar
  25 Necrotomie kecil
  26 Pasang Chateter
  27 Roser plasti
  28 Recheting besar
  29 Recheting kecil
Sunat + tindik
  30 bayi
  31 Angkat wire lokal
  32 Angkat Jahitan
  33 Suntik Verices
  34 Kirim PA (Biopsi)
(disesuaikan dg
    biaya di RSMH)
 
b. Poliklinik Mata
  1 Anel Test
Ekstraksi korpus
  2 alienum
  3 Ekstraksi Litiasis
  4 Epilasi trikiasis
  5 Fluorescent test
Insisi Abses
  6 Palpebra
  7 Insisi Hordeolum
  8 Insisi Kalazion
  9 irigasi
Ischihara anak/
  10 dewasa
Perawatan post
operasi mata (GV
  11 besar)
Perawatan post
operasi mata (GV
  12 kecil)
Perawatan pre
  13 operasi katarak
Repair Palpebra
  14 Kecil
  15 Slit Lamp
  16 Spoeling keratitis
Tindakan medis
ringan poliklinik
  17 mata
  18 Tindakan medis
 -3-

sedang poliklinik
mata
  19 Tonometri kontak
Visus/ Refraksi/
  20 Koreksi
           
c. Tindakan Poliklinik Kebidanan Dan Kandungan
  1 Bilas Vagina
  2 Biopsi sevix
  3 Cauterisasi
  4 Cyro surgery
  5 Ganti perban
  6 Histeroskopi
  7 Imunisasi
  8 Insisi bartolin
  9 Inspekulo
  10 Koloskopi
  11 Pap's smear
  12 Periksa Dalam
  13 Pasang Implan
  14 Lepas Implant
  15 Pasang IUD
  16 Lepas IUD
  17 Pil KB
  18 Suntik KB
  19 Tutul
Uji Pasca
  20 Senggama
  21 USG dengan foto
  22 USG tanpa foto
  23 USG transvaginal
 
d. Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut
  Perawatan gigi umum
  1 Cabut gigi anak
Cabut gigi seri
  2 dewasa
Cabut gigi
  3 geraham dewasa
Cabut gigi dengan
  4 komplikasi
  5 M3
Tambal
  6 sementara
Tambal tetap 1
  7 gigi amalgam
Tambal tetap 1
  8 gigi fuji
Tambal 1 gigi
dengan light
  9 curing
  10 Scalling 1 rahang
 -4-

2. Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Inap

JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN TOTAL
SARANA PELAYANAN
I ADMINISTRASI
  Dokumen Rekam Medik

          -
II RUANG PERAWATAN
  Kelas I
  Kelas II
  Kelas III
           
KONSULTASI/ VISITE DOKTER, TINDAKAN PERAWATAN/
III KEBIDANAN
  Kelas I
  Kelas II
  Kelas III

3. Tarif Pelayanan Khusus Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan :

JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN TOTAL
1 Aspirasi vakum manual
Biopsi (belum termasuk
2 biaya PA)
3 Dilatasi & Curatase
Dilatasi & Curatase (dg
4 anastesi umum)
5 Ekstraksi vakum
6 Embriotomi
7 Extirpasi myoma geburt
8 Extirpasi polip sevix
9 Extirpasi Forseps
10 Hecting Episiotomi
11 Hecting Lacerasi
12 Hecting Porsio
13 Hidrotubasi
14 Histeroskopi
15 Insisi Hymen Interforata
16 Insisi Marsupialisasi
17 Kolvorafi
18 Kuldosintesis
19 Kuldotomi
20 Kuret mola
Kuret mola (dg anastemi
21 umum)
Kuretase abortus
22 incomplet
Kuretase abortus
incomplet (dg anastesi
23 umum)
 -5-

24 Kuratase sisa plasenta

Kuratase sisa plasenta
25 (dg anastesi umum)
26 Pap Smear
27 Partus letak sungsang
28 Partus normal (bidan)
29 Partus normal (dokter)
30 Plasenta manual
Resusistasi bayi baru
31 lahir (dokter)
Resusistasi bayi baru
32 lahir (non dokter)
33 Sirkilase
34 USG dengan foto
35 USG tanpa foto
36 USG Vaginal
37 Induksi Persalinan
38 Cauterisasi

4. Tarif Tindakan Medik- Keperawatan di Instalasi Rawat Inap:

JASA JASA
NO. JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN TOTAL
  TINDAKAN MEDIK-KEPERAWATAN
1 Ganti Verban (GV)
2 Angkat Jahitan
Perawatan luka bakar
3 40%
Perawatan luka bakar >
4 40%
5 Kemoterapi dewasa
6 Laken perawatan jenazah
7 Spoeling WSD
8 Bladder training
9 Skin traksi
10 Insisi Abses
11 Scorstain
12 Suction
13 Pasang NGT
14 Injeksi Formalin
Tampon Epistaksis
15 (Vaselin)
Tampon Epistaksis
16 (Adrenalin)
Injeksi Intra Muscular
17 (IM)
18 Injeksi Subcutan (SC)
19 Injeksi Intra Vena (IV)
20 Huknah
21 DC Shock 1 Kali
22 DC Shock 2 Kali
 -6-

23 DC Shock 3 kali
Bilas lambung dengan
24 NGT
25 Rangsang muntah
Reposisi lengan/ tungkai
26 tanpa luka
27 Nagel Bor
28 Supra Pubic Puncti (SPP)
29 Pemasangan Mitela
30 Cervikal Coller
31 Tes ATS/ ABU/ SAR
32 Tes Antibiotik/ Skin Tea
33 Pasang Spalk Tangan
34 Pasang Spalk Lengan
35 Pasang Spalk Tungai
36 Wound Toilet Kecil
37 Wound Toilet Sedang
38 Wound Toilet Besar

5. Tarif Makan Pasien Rawat Inap:

JASA JASA
NO. JENIS TINDAKAN TOTAL
SARANA PELAYANAN
1 Kelas I dan II
2 Kelas III

6. Tarif Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD):

N JASA JASA
O JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN TOTAL
I ADMINISTRASI & PELAYANAN
  1 Karcis rawat jalan IGD
  2 Pelayanan Dokter Umum
  3 Pelayanan Dokter Spesialis
  4 Pelayanan keperawatan
 
II KONSULTASI DOKTER & ASUHAN
  1 Karcs rawat inap IGD
  2 Dokter Umum
  3 Dokter spesialis
Tindakan Keperawatan
  4 Kebidanan
 
III TINDAKAN BEDAH
  Tindakan Bedah Kecil
Jahitan luka kecil (1-5
  1 hecting)
  2 WT. Kecil
  3 Eksplorasi luka kecil
  4 Oksigen 1 jam
  Tindakan Bedah Sedang
Jahit luka sedang (6-20
  1 hecting)
 -7-

Pemasangan spalk per

  2 anggota tubuh
  3 Pemasangan infus
  4 Pemasangan Back slab per
tangan
  5 Pemasangan Gips Dewasa
  6 Pemasangan Gips Anak
  7 Pemasangan Nebulizer
  8 WT. Sedang
  9 Spoeling WSD
  10 Spoeling Blas
  11 Reposisi Mandibula
  12 ECG
  13 Rancel Verban
  14 Pemasangan transfusi
  15 Pemasangan NGT
  16 Pemasangan Chateter
  17 Pemeriksaan Gula Darah
Cito
  18 WT Besar
  19 Skintraksi lokal dewasa &
anak
  20 Blas Punksi
 
Tindakan Bedah Khusus
  1 Jahit luka besar
  2 Jahit luka multiple
  3 Jahit luka kosmetik
  4 Jahit repair tendon
  5 Eksterpasi kuku
  6 Vena seksi
  7 Luka bakar lebih dari 40%
  8 DC shock
  9 Pemasangan WSD
  10 Repair circumsisi
  11 Pemasangan ETT
  12 Bilas Lambung
  13 RJP
  14 Pemakaian monitor
ECG(Vital Sign)/ jam
  15 Pemakaian monitor ECG
(Vital Sign)/ hari
  16 Buka cincin
  17 Luka bakar < 40%
  18 Debridement (lokal)
 
IV TINDAKAN MATA
  1 Tindakan mata ringan
  2 Tindakan mata sedang
  3 Tindakan mata berat

7. Tarif Pelayanan di Instalasi Laboratorium Klinik

N JENIS TINDAKAN JASA JASA TOTAL

 -8-

O SARANA PELAYANAN
1 Pemeriksaan Sederhana
  1 Hemoglobin
  2 Leukosit
  3 Eritrosit
  4 Trombosit
  5 Hematokrit
  6 Laju endapan darah (LED)
  7 Morfologi sel
  8 Differensial counting
  9 Bleeding time
1
  0 Clothing time
1
  1 Rumpel leed
1
  2 Golongan darah + rhesus
1
  3 Urine rutin
1
  4 Faeces rutin
1
  5 Urine lengkap 10 parameter
1
  6 Limposit plasma biru (LPB)
2 Pemeriksaan Sedang
  1 Glukosa
  2 Asam Urat
  3 Kolestrol
  4 Widal
  5 Tes Kehamilan (Planotest)
  6 Sputum BTA
  7 Tes Malaria
  8 Dengue IgM, IgG

8. Tarif Pelayanan di Instalasi Radiologi :

JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN TOTAL
A Pelayanan Rawat Inap & Tindakan Rawat Jalan
  1 Thorax
  2 Thorax AP/ Lat
  3 Thorax Anak
  4 Thorax Anak AP/ Lat
  5 Abdomen BNO
  6 Abdomen Anak
  7 Abdomen 3 posisi
  8 Abdomen Anak 3 posisi
  9 Scheidel AP/ Lat
1
  0 Water's
1
  1 Basis Cranii
 -9-

1
  2 Orbita
1
  3 Mandibula AP/ Lat
1
  4 TMJ
1
  5 Mastoid
1
  6 Nasal bone
1
  7 Vert. Cervical AP/ Lat
1
  8 Vert. Cervical AP/ Lat/ Obl
1
  9 Vert. Lumbal AP/ Lat
2
  0 Vert. Lumbal AP/ Lat/ Obl
2
  1 Os. Sacrum
2
  2 Os. Coccygis
2
  3 Pelvis/ Coxae
2
  4 Pelvis Anak
2
  5 Coxae AP/ Lat
2
  6 Scapula
2
  7 Clavicula
2
  8 Shoulder joint
2
  9 Humerus
3
  0 Antebrachii
3
  1 Wrist joint
3
  2 Manus
3
  3 Femur
3
  4 Genu
3
  5 Cruris
3
  6 Ankle Joint
3
  7 Pedis
*belum termasuk biaya zat kontras
B Pelayanan Rawat Inap Cito
 - 10 -

  1 Thorax
  2 Thorat AP/ Lat
  3 Thorax Anak
  4 Thorax Anak AP/ Lat
  5 Abdomen BNO
  6 Abdomen Anak
  7 Abdomen 3 posisi
  8 Abdomen Anak 3 posisi
  9 Scheidel AP/ Lat
  10 Water's
  11 Basis Cranii
  12 Orbita
  13 Mandibula AP/ Lat
  14 TMJ
  15 Mastoid
  16 Nasal bone
  17 Vert. Cervical AP/ Lat
  18 Vert. Cervical AP/ Lat/ Obl
  19 Vert. Lumbal AP/ Lat
  20 Vert. Lumbal AP/ Lat/ Obl
  21 Os. Sacrum
  22 Os. Coccygis
  23 Pelvis/ Coxae
  24 Pelvis Anak
  25 Coxae AP/ Lat
  26 Scapula
  27 Clavicula
  28 Shoulder joint
  29 Humerus
  30 Antebrachii
  31 Wrist joint
  32 Manus
  33 Femur
  34 Genus
  35 Cruris
  36 Ankle Joint
  37 Pedis
*belum termasuk biaya zat kontras
9. Tarif Pelayanan Ambulans

N JASA JASA
JENIS TINDAKAN TOTAL
O SARANA PELAYANAN
Pemakaian 0 (nol) s.d 5 (lima)
1 kilometer
Pemakaian lebih dari 5 (lima)
2 kilometer untuk per 1 kilometer
maju

10. Tarif Pelayanan Visum Et Revertum

N JASA JASA
JENIS TINDAKAN TOTAL
O SARANA PELAYANAN
 - 11 -

Visum Et Revertum Luka

1 (Pengadilan)
2 Visum Et Revertum (Asuransi)
Surat Keterangan ASURANSI Jasa
3 Raharja
4 Pemulasaran Jenazah
  - Perawatan
  - Konservasi

11. Tarif Pelayanan Instalasi Bedah Sentral (IBS):

JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN TOTAL
SARANA PELAYANAN
1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF
  TERENCANA (ELEKTIF)
A BEDAH
  a. Besar
b
  . Sedang
  c. Kecil (Anastesi Umum)
d
  . Kecil (Anastesi Lokal)
B MATA
  ANASTESI UMUM
  a. Besar
b
  . Sedang
  c. Kecil
  ANASTESI LOKAL
  a. Besar
b
  . Sedang
  c. Kecil
C KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
  a. SC
b
  . Besar
  c. Sedang
d
  . Kecil (Anastesi Umum)
  e. Kecil (Anastesi Lokal)
 
  TIDAK TERENCANA (CITO)
A BEDAH
  a. Besar
b
  . Sedang
  c. Kecil (Anastesi Umum)
d
  . Kecil (Anastesi Lokal)
B MATA
  ANASTESI UMUM
  a. Besar
  b Sedang
 - 12 -

.
  c. Kecil
  ANASTESI LOKAL
  a. Besar
b
  . Sedang
  c. Kecil
C. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
  a. SC
b
  . Besar
  c. Sedang
d
  . Kecil (Anastesi Umum)
  e. Kecil (Anastesi Lokal)

12. Tarif Pelayanan Fisioterafi

SARANA JASA NON JASA

NO JENIS TINDAKAN RS DOKTER DOKTER
1 Latihan Scoliosis
2 Latihan Napas/ BE
3 Latihan Bobath
4 Latihan Cerebral Palsy
5 Latihan Pengetahuan
6 Latihan Luas Gerak Sendi
Latihan Jalan (Latihan koordinasi
7 jalan)
8 Masage Es Cyro Therapy
9 Manual Muscle Test
10 Massage
11 Manipulasi
12 Postural Drainage
13 Blodder Training
14 Pelvic titling Exercise
15 Latihan Jalan Tangga
16 Micro Wave Diatherma
17 Infra Red Radiotation
18 Traksi Lumbal
19 Elektro Simulasi
20 TENS
21 Hot & Cold
22 US (Ultra Sound)

B. Pelayanan Kebersihan:
pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan
sementara kelokasi pembuangan akhir sampah/pengolahan atau
pemusnahan akhir sampah:

Tarif lama Tarif Baru

No Objek yang dikenai Alasan
(Rp) (Rp)
 - 13 -

1. Restoran/Rumah Makan :
a. Restoran/Rumah Makan
b. Warung Makan
2. Hotel :
a. Bintang
b. Melati
c. Losmen/Penginapan/
Mess
3. Kantor Swasta/BUMN/
BUMD/Kantor Pemerintah
4. Bengkel
5. Usaha Pertukangan
6. Toko
7. Rumah Penduduk yang
terletak di pinggir jalan
ekonomi
8. Rumah Penduduk yang
terletak di pinggir jalan atau
komplek perumahan
9. Rumah Penduduk yang
terletak di pinggir lorong
(dalam kampung)

C. Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum:

Tarif (Rp)
No Objek yang dikenai Ket
Lama Baru
1. Retribusi Pelayanan Parkir di
Tepi Jalan Umum
- Motor
- Mobil Penumpang dan
sejenisnya, station wagon,
jeep, sedan, dan pick up
- Bus Kecil, Truk Engkel, dan
sejenisnya
- Bus, Truk/box, tanki ukuran
sedang dan sejenisnya
- Truk besar dan sejenisnya
- Truk tronton/ truk lebih dari
tiga sumbu dan sejenisnya
2. Pengendalian lalu lintas

D. Pelayanan Pasar :

Tarif (Rp)
No Objek yang dikenai Ket
Lama Baru
1 Retribusi Harian :
Kios, Los, Harian/
Pelataran
2 Retribusi Bulanan
a. Pasar Muara Enim
- Kios Gedung A
- Kios Gedung B Lt.1
 - 14 -

- Kios Gedung B Lt.2

- Los Gedung B Lt.2
- Kios Gedung C Lt.1
- Los Gedung C Lt. 2
- Kios Gedung D Lt. 1
- Los Gedung D Lt. 2

b. Pasar Tanjung Enim

- Kios Lt. 1
- Los Lt. 1

c. Pasar Gelumbang
- Kios Lt. 1
- Los Lt 1

BUPATI MUSI BANYUASIN

………………………
 LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NOMOR … TAHUN …
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

BESARAN DAN STRUKTUR TARIF RETRIBUSI JASA USAHA

A. Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha berupa Pasar Grosir, Pertokoan,

dan Tempat Kegiatan Usaha Lainnya:
penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan
tempat kegiatan usaha lainnya adalah penyediaan tempat kegiatan usaha
berupa fasilitas pasar grosir, dan fasilitas pasar/pertokoan yang
dikontrakkan, serta tempat kegiatan usaha lainnya yang
disediakan/diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah
Tarif (Rp)
No Objek yang dikenai Ket
Lama Baru
1 Retribusi Penyediaan Tempat - -
Kegiatan Usaha berupa Pasar
Grosir, Pertokoan dan Tempat
Kegiatan Usaha Lainnya

B. Penyediaan Tempat Pelelangan Ikan, Ternak, Hasil Bumi, dan Hasil

Hutan Termasuk Fasilitas Lainnya dalam Lingkungan Tempat
Pelelangan:
penyediaan tempat pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan hasil hutan
termasuk fasilitas lainnya dalam lingkungan tempat pelelangan adalah
penyediaan tempat pelelangan yang secara khusus disediakan oleh
Pemerintah Daerah untuk melakukan pelelangan ikan, ternak, hasil bumi,
dan hasil hutan termasuk jasa pelelangan serta fasilitas lainnya yang
disediakan di tempat pelelangan. Adapun termasuk penyediaan tempat
pelelangan adalah tempat yang dikontrak olehPemerintah Daerah dari
pihak lain untuk dijadikan sebagai tempat pelelangan.
(Tidak ada potensi yang dikenai Retribusi ini sesuai surat Kadin Perikanan
tanggal 10 November 2022 No.523/613/Diperkan-4/2022 hal Data Tarif
dan Objek yang dikenai Retribusi Daerah)

C. Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Luar Badan Jalan:

penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan adalah penyediaan
tempat khusus parkir di luar badan jalan yang disediakan, dimiliki,
dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah:

No. Objek Yang Dikenai Tarif lama (Rp) Tarif Baru (Rp) Ket.
1. Motor

2. Mobil Penumpang dan

sejenisnya, station
wagon, jeep, sedan, dan
 -2-

pick up
3. Bus Kecil, Truk Engkel,
dan sejenisnya
4. Bus, Truk/ box, tanki
ukuran sedang dan
sejenisnya
5. Truk besar dan
sejenisnya
6. Truk tronton/ truk lebih
dari tiga sumbu dan
sejenisnya

D. Penyediaan Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa:

Penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/villa adalah penyediaan
tempat penginapan/pesanggrahan/villa yang disediakan, dimiliki,
dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah:

Tarif lama Tarif Baru Ket.

No Objek Yang Dikenai
(Rp) (Rp)
1. Villa/Unit per malam di Tempat
Rekreasi Wisata Air Terjun Curup
Tenang Bedegung

2. Mess/Kamar di Tempat Rekreasi

Wisata Air Terjun Curup Tenang
Bedegung

E. Pelayanan Rumah Pemotongan Hewan Ternak:

Pelayanan rumah pemotongan hewan ternak adalah pelayanan penyediaan
fasilitas pemotongan hewan ternak termasuk pelayanan pemeriksaan
kesehatan hewan sebelum dan sesudah dipotong, yang disediakan,
dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah:

Tarif lama Tarif Baru Ket.

No Objek Yang Dikenai
(Rp) (Rp)
1 Sapi, Kerbau dan Kuda (per ekor)
a. Pemeriksaan Hewan Ante
Mortem per ekor
b. Pemeriksaan Hewan Post Mortem
c. Biaya Kamar Potong
d. Biaya Kamar Daging
Untuk pemotongan darurat dikenai biaya 50% dari ketentuan yang
berlaku
2 Kambing dan Biri-biri (per ekor) :
Pemotongan ternak
Untuk pemotongan darurat dikenai biaya 50% dari ketentuan yang
berlaku
3 Unggas (per ekor) :
a. Pemeriksaan Hewan Ante
Mortem
b. Pemasaran/Penjualan Daging
 -3-

Ayam Potong
c. Biaya Tempat Potong Unggas
(kamar potong)
Untuk pemotongan darurat dikenai biaya 50% dari ketentuan yang
berlaku
4 Di luar RPH Kabupaten Musi
Banyuasin (per ekor)
Pemeriksaan Daging

F. Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata, dan Olahraga:

Pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga adalah pelayanan
tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga yang disediakan, dimiliki,
dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah) :

Objek Yang Dikenai Retribusi Tarif

Tarif
No. di Tempat Wisata Air Terjun lama Ket.
Baru (Rp)
Curup Tenang Bedegung (Rp)
1. Orang masuk Tempat Rekreasi
Wisata :
a. Dewasa
b. Anak-Anak
2. Kendaraan Bermotor Masuk/
Parkir Tempat Rekreasi Wisata:
a. Mobil Bus/Truk dan
sejenisnya
b. Mobil Mini Bus
c. Sedan dan sejenisnya
d. Kendaraan Bermotor Roda
Dua
3. Fasilitas Lainnya :
a. Pemasangan perkemahan
b. Arung Jeram/hari/unit :
Perahu dan Jasa Pendamping :
-Jarak 1,5 KM
-Jarak 3 KM
-Jarak 6 KM
c. Kamar Ganti Pakaian/
Kamar Kecil/WC
d. Sewa Kios Berdagang/
Gerai/Cinderamata
e. Permainan Sepeda
Gantung 1 jalur 3 kali PP
f. Permainan Flying Fox 1 jalur 2
kali PP

G. Pelayanan Penyeberangan Orang atau Barang dengan Menggunakan

Kendaraan Air:

Tarif lama Ket.

No Objek Yang Dikenai Tarif Baru (Rp)
(Rp)
1. Sandar/ Tambat:
- Perahu
- Speedboat
- Jukung
 -4-

2. Dermaga Sungai Rotan

H. Penjualan Hasil Produksi Usaha Pemerintah Daerah:

Penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah adalah penjualan hasil
produksi usaha daerah oleh Pemerintah Daerah termasuk penyediaan
barang dan/atau jasa layanan umum)
…………………………………(masih menunggu juknis lebih lanjut)

I. Pemanfaatan Aset Daerah yang Tidak Mengganggu Penyelenggaraan

Tugas dan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah dan/atau Optimalisasi
Aset Daerah dengan Tidak Mengubah Status Kepemilikan Sesuai
dengan Ketentuan Peraturan perundang-Undangan.
Pemanfaatan aset daerah adalah pemanfaatan barang milik daerah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang
milik daerah untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau
layanan umum:
1. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Sewa Gedung Pendidikan
dan Pelatihan (Diklat-BKPSDM) :

Tarif (Rp)
No Objek yang dikenai Ket
Lama Baru
1 Sewa Kamar tidak ada
2 Sewa Aula kenaikan
(Kursi+Sound System)
3 Ruang Kelas
(Kursi+Sound System)
4 Ruang Makan
(Kursi+Meja)
5 Kursi Lipat Belajar
6 Kursi Lipat Biasa

2. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Laboratorium Kesehatan

Daerah (Labkesda) Dinas Kesehatan:

JASA
N JASA PELAYANA
O JENIS PEMERIKSAAN SARANA N TOTAL
I. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR
  1. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI AIR
  a. Coliform
  b. Coli Tinja
  c. Angka Kuman
  d. E. Coli Patogen
  e. Salmonella
  f. Shigela
  g. Vibiro Cholera
          -
  2. PEMERIKSAAN FISIKA
  a. Bau
  b. Kekeruhan
 -5-

  c. Rasa
  d. Warna
  e. TDS
  f. TSS
  g. Salinitas
  h. Conduktivity
  i. Suhu      
           
  3. PEMERIKSAAN KIMIA AIR
  a Kimia (perparameter)
    1. Arsen
    2. Besi
    3. Flourida
    4. Cadmium
    5. Kesadahan
    6. Klorida
    7. Kromium Valensi 6
    8. Mangan
    9. N sebagai Nitrat
    10. N Sebagai Nitrat
    11. Ph
    12. Seng
    13. Sianida
    14. Sulfat
    15. Aluminium
    16. Timbal
    17. Tembaga
    18. Kesadahan
    19. Kesadahan Total
    20. Timah Hitam
    21. Cobait
     
Kimia Lengkap (Air PDAM,
  b Air mineral dll)
          -
II PEMERIKSAAN SAMPEL MAKANAN
  a. E. Coli Patogen
  b. Salmonella
  c. Shigella
  d. NPM
  e. Vibrio Cholera
  f. Angka Kuman
  g. E. Coli
  h. Salmonella/ Shigella
  i. Jamur/ Mikologi
  j. Vibrio Cholera
Bahan makanan tambahan
(Perasa buatan, pewarna
  k. buatan)
           
III PEMERIKSAAN KLINIS
  HEMATOLOGY
 -6-

Darah lengkap (Hb, leukosit,

Eritrosit, LED, Diff, MCV,
  a. MCH, MCHC, Trombosit)
  b. Hitung jumlah sel retikulosit
  c. Waktu Pendarahan
  d. Waktu Pembekuan
Golongan Darah dan rhesus
  e. factor
  f. Rumple Leed
  g. Apus Darah Tepi
  h. LED alat
  i. Diff count (Hitung Jenis)
  KIMIA KLINIK
  A. FUNGSI HATI
  a. Bilirubin Total
  b. Bilirubin Direct
  c. Bilirubin Indirect
  d. Alkaline Phosphatase
  e. SGOT
  f. SGTP
  g. Gamma GT ( G GT)
  h. Total Protein
  i. Albumin
  j. Globulin
     
  B. PROFIL LIPID

  a. Cholesterol Total 22.500,00 12.500,00 35.000,00

  b. HDL Cholesterol 27.500,00 12.500,00 40.000,00

  c. LDL Cholesterol 27.500,00 12.500,00 40.000,00

  d. Trigeliserida 22.500,00 12.500,00 35.000,00

          -
  C. FUNGSI GINJAL
  a. Ureum
  b. Uric Acid
  c. Creatinine
  d. Creatinine Clearance Test
          -
  URINALISA
  a. Urine Lengkap
  b. Sedimen
  c. Protein Kwalitatif
  d. Reduksi
          -
  IMMUNOLOGY-SERULOGY
  a. Widal
  b. Tes Kehamilan
  c. HBsAg Rapid
  d. Anti HBs Rapid
  e. ASTO (ANTI Steroycin O)/
 -7-

CRP
  f. Reumatoid Faktor (RF) Test
  g. HIV Rapid/ Anti HIV
  h. VDRL
  i TPHA Rapid
     
  TOKSIKOLOGI
  a. DIREK PREPARAT NAFSA
    1. Morphin
    2. Methamphenamin
    3. Amphetamin
    4. Ganja/ THC
    5. Benzodiazepam
    6. Cocaine
    7. Ketamine
    8. Barbiturat
          -
  MIKROBIOLOGI
  a. Malaria
  b. Filaria
  c Jamur/ Amoeba
  d. Trichomonas Vaginalis
  e. GO
  f. Sputum BTA 1 X
  g. Slide BTA
  h. Cross Check Slide BTA
  i. Corss Check Slide Malaria
           
  ANALISA CAIRAN TUBUH
  a. Analisa Sperma
           
  PEMERIKSAAN FAECES
  a. Faeces Rutin
  b. Telur Cacing

3. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Sewa Gedung Kesenian

Putri Dayang Rindu :

No Objek Yang Dikenai Tarif lama (Rp) Tarif Baru (Rp) Ket.
a. Kepentingan Umum

1. Aula Utama beserta fasilitas

(sound system, meja, kursi,
panggung dan tenda sebelah kiri
untuk fasilitas konsumsi
- Malam hari 1 kali per hari
- Siang hari 1 kali per hari

2. Aula pertemuan beserta

fasilitasnya (meja, meja
konsumsi, kursi)
- Malam hari 1 kali
 -8-

- Siang hari 1 kali

3. Halaman kiri beserta fasilitasnya

(tenda 10 unit, kursi dan
panggung) 1 kali pakai perhari

4. Halaman depan 1 kali pakai

perhari

5. 1 kali pakai perhari merupakan

kontribusi penyedia pelaminan

6. 1 kali pakai perhari merupakan

kontribusi penyedia alat music

7. Konsumsi
- Undangan dibawah 500 orang
1 kali pakai perhari
merupakan kontribusi
penyedia konsumsi
- Undangan diatas 500 orang 1
kali pakai perhari merupakan
kontribusi penyedia konsumsi

8. 1 kali pakai perhari merupakan

kontribusi penyedia tenda/
tarub

c. Kepentingan Dinas
Pemerintah Kabupaten
1. Aula utama 1 kali pakai perhari

2. Aula pertemuan 1 kali pakai

perhari

4. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-GOR Pancasila Komplek

Sport Center:

No Objek Yang Dikenai Tarif lama (Rp) Tarif Baru (Rp) Ket.
1. Lapangan Sepak Bola Stadion
Utama Sekundang Bara:
- Pemakaian insidentil perjam
dengan waktu paling sedikit 1
½ (satu setengah) jam
- Pemakaian secara
berlangganan tiap bulan
seminggu 1 (satu) kali
- Pemakaian untuk
pertandingan selama 1 (satu)
hari

2. Pemakaian track and field atletik

dalam Stadion Utama
Sekundang Bara setiap 1 (satu)
 -9-

kali latihan

3. Lapangan Bola Basket dalam

Gedung Olahraga Pancasila
setiap 1 (satu) kali latihan
- Siang hari
- Malam hari

4. Lapangan Bulutangkis dalam

Gedung Olahraga Pancasila
setiap 1 (satu) kali latihan
- Siang hari
- Malam hari

Lapangan Bola Volly dalam

Gedung Olahraga Pancasila
setiap 1 (satu) kali latihan
- Siang hari
- Malam hari

Lapangan Sepak Takraw dalam

Gedung Olahraga Sepak Takraw
setiap 1 (satu) kali latihan
- Siang hari
- Malam hari

Kolam Renang dalam kompleks

sport center
1. Pemakaian pada hari saat hari
Libur Nasional untuk satu
kali masuk
- Anak- anak (maksimal usia 12
th)
- Dewasa

2. Pemakaian pada hari saat

bukan hari libur Nasional utk
satu kali masuk
- Anak- anak (Maks. usia 12 th)
- Dewasa

3. Pemakaian insendentil untuk

kegiatan renang tingkat
nasional
- Pada siang hari satu kali
pemakaian
- Pada Malam hari satu kali
pemakaian

4. Pemakaian insidentil untuk

kegiatan renang tingkat
daerah/ local
- Pada siang hari satu kali
pemakaian
- Pada malam hari satu kali
 - 10 -

pemakaian

5. Pemakaian langganan
bulanan untuk club
maksimal 50 (lima puluh)
orang
- Siang hari
- Malam hari

Tempat/ Kamar Penginapan

GOR Pancasila per Orang

Halaman Parkir dalam Kompleks

Sport Centre
1. Penggunaan untuk Parkir
- Kendaraan roda empat (sedan,
jeep dan Mini Bus) untuk
satu kali parkir
- Mobil Bus/ Truk dan
sejenisnya untuk satu kali
parkir
- Kendaraan Roda Dua (Sepeda
Motor) untuk satu kali parkir
2. Penggunaan untuk Kegiatan
- Sosial dan Pemerintah per
hari
- Bisnis dan komersil perhari
- Pernikahan perhari

Lapangan Upacara/ Plaza dalam

Kompleks Sport center
1. Pemakaian untuk kegiatan
pemerintah dan/ social untuk
1 (satu) kali pemakaian
- Siang hari
- Malam hari
2. Pemakaian untuk kegiatan
bisnis/ hiburan/ festival/
komersial untuk 1 (satu) kali
pemakaian
- Siang hari
- Malam hari
3. Pemakaian untuk kegiatan
pernikahan untuk 1 (satu)
kali pemakaian.
- Siang hari
- Malam hari

Pemakaian WC/ Toilet per orang

untuk satu kali pemakaian

Pemakaian lintasan jalan dalam

komplek sport center untuk
kegiatan balap untuk satu (1)
kali pemakaian
 - 11 -

5. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Laboratorium Lingkungan:

No Objek Yang Dikenai Tarif lama (Rp) Tarif Baru (Rp) Ket.
Analisa Air dan Limbah Cair
1. Fisik
- Daya hantar listrik
- Kekeruhan
- Suhu (Air)
- Salinitas
- Warna
- Debit
- Kecerahan
- Bau
- Rasa
2. Kimia
- Ammonia Bebas
- Amonia Total
- Sulfida
- Nitrit
- Nitrat
- pH
- TSS
- TDS/ TS
- Karbondioksida bicarbonate
ion
- Flourida
- Klorida
- Klor bebas
- Alkaliniti
- Ortofosfat (PO43-)
- Total Fosfor (PO4-P)
- Silika
- Sulfat
- Total Nitrogen
- Sulfit
- Zat organik
- Kesadahan Total
- Kesadahan Calsium (Ca
Hardness)
- Kesadahan Magnesium (Mg
Hardness)
- Lumpur Kasar
- Chlorine
- Zat Padat Terendapkan

3. Khusus
- COD
 - 12 -

- BOD
- DO
- Organik (KMnO4)
- Detergent (ekstract carbon
chloroform)
- Minyak dan Lemak
- Minyak Nabati
- Minyak Mineral
- Phenol
- Cyanida
- MBAS
- Silikat (SI O2)
- Senyawa aktif biru metilen
(Surfaktan)
- TOC (Total Organik Carbon)

4. Biota
- Benda Apung
- Benthos
- Plankton
- Nekton

5. Mikrobiologi
- Escherchia Coli
- Fecal Coliform
- MPN fecal Coliform
- Total/ MPN Coliform

6. Toksiologi
1. Pestisida untuk setiap jenis
- Kelompok Organo Fosfat
- Kelompok Organo Clorin
2. Ekstraksi Lindi Limbah B3
(TCLP test)

Logam
- Besi (Fe)
- Cadmium (Cd)
- Timah Hitam (Pb)
- Tembaga (Cu)
- Seng (Zn)
- Chromium Total (Cr)
- Chromium (Cr+6) dan (Cr+3)
- Aluminium (Al)
- Kalium (K)
- Kalsium (Ca)
- Magnesium (Mg)
- Mangan (Mn)
- Natrium (Na)
- Nikel (NI)
- Selenium (Se)
- Air Raksa (Hg)
- Arsen (As)
- Barium (Ba)
- Boron (Bo)
 - 13 -

- Silver (Ag)
- Strontium
- Cobalt

Menggunakan TCLP
- Menggunakan TCLP

Analisa Limbah Bahan

Berbahaya Beracun (B3)
- Besi (Fe)
- Cadmium (Cd)
- Timah Hitam(Pb)
- Tembaga (Cu)
- Seng (Zn)
- Chromium Total (Cr)
- Aluminium (Al)
- Mangan (Mn)
- Nikel (NI)
- Air Raksa (Hg)
- Arsen (As)
- Cobalt

Analisa Udara Ambient dan

Emisi
- Gas carbon monoksida (CO)
- Gas carbon dioksida (CO2)
- Gas sulfur dioksida (SO2)
- Gas nitrogen dioksida (NO2)
- Gas chlor (Cl2)
- Gas ozone oksidan (O3)
- Partikel/ debu 24 jam (TSP)
- Partikel/ debu sesaat (TSP)
- Timbal (Pb) dalam debu
o Sesaat
o 24 Jam
- Silikat Dalam debu
- Gas ammonia (NH2)
- Gas nitrogen sulfide (H2S)
- Gas Hidrocarbon (HC)
- Methyl Mercaptan
- Methyl Sulphit
- Sthirena
- Methan
- PM 10
o Sesaat
o 24 Jam
- PM 2,5
o Sesaat
o 24 Jam
- Flour Indeks 30 hari
- Getaran
o Frekuensi Getaran
o Kecepatan Getaran
o Kecepatan Alir
- Total Fluorides (sebagai F)
 - 14 -

o 24 Jam
o 90 hari
- Khlorine & Khlorine Dioksida
24 jam
- Sulphat Indeks 30 hari
- DustFall 30 hari

7. Emisi Sumber Tidak Bergerak:

1. Non Logam
- Gas carbon monoksida (CO)
- Gas carbon dioksida (CO2)
- Gas sulfur dioksida (SO2)
- Gas nitrogen dioksida (NO2)
- Gas Amonia (NH3)
- Gas Klorin (Cl2)
- Gas Hidrocarbon (HC)
- Hidrogen klorida (HCl)
- Hidrogen Fluorida (HF)
- Total sulfur tereduksi (H2S)
- Opasitas
- Partikulat

2. Logam
- Tembaga (Cu)
- Chromium Total (Cr)
- Silver (Ag)
- Titanium (Ti)
- Talium (T1)
- Air Raksa (Hg)
- Arsen (As)
- Antimon (Sb)
- Kadmium (Cd)
- Seng (Zn)
- Timbal (Pb)

8. Emisi Sumber Bergerak :

- Gas carbon monoksida (CO)
- Gas carbon dioksida (CO2)
- Hidrokarbon (HC)
- Gas nitrogen dioksida (NO2)
- Oksigen (O2)
- Opasitas

9. Analisa lain-lain
- Kebisingan
o Sesaat
o 24 Jam
- Suhu
- Kelembaban
- Arah dan Kecepatan Angin
- Efisiensi Pembakaran

Analisa Tanah
1. Padat dan Sedimen (Tanah dan
Sedimen)
 - 15 -

- C- Organik
- P Bray
- N Total
- pH H2O
- pH KCL
- Kalsium (Ca)
- Magnesium (Mg)
- Kalium (K)
- Natrium (Na)
- Timbal (Pb)
- Kadmium (Cd)
- Tembaga (Cu)
- Tekstur (Pasir, Debu, Liat)
- Minyak dan Lemak
- TPH (Total Poly-Hydocarbon)

Pengambilan Contoh
- Pengambilan contoh air
- Pengambilan contoh benthos
- Pengambilan contoh plankton
- Pengambilan contoh kualitas
air (ph, suhu, Do, DHL,
kekeruhan)
- Pengukuran debit
- Botol contoh kapasitas 3 L
- Botol contoh kapasitas 5 L

6. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Gedung Balai latihan Kerja:

Objek Yang Tarif Baru (Rp) Ket.

No Tarif lama (Rp)
Dikenai
1. Gedung Balai
latihan kerja/
Mess
- Kamar
- Aula (Kursi +
Sound
System)

Gedung Balai
Latihan kerja/
Kantor
- Aula (Kursi +
Sound
System)
untuk
Maksimal 60
orang
- Kursi Belajar

7. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Kendaraan Yang

Menggunakan Jasa Derek:

N Objek Yang Dikenai Tarif lama

Tarif Baru (Rp) Ket.
o Retribusi (Rp)
 - 16 -

1. Kendaraan yang
menggunakan jasa
Derek

8. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Sewa Gedung SKB:

N Tarif lama Tarif Baru

Objek Yang Dikenai Retribusi Ket.
o (Rp) (Rp)
Kepentingan Umum
1. Aula beserta fasilitas (sound
system, meja, kursi, panggung,
dan fasilitas konsumsi/ meja
prasmanan.
- Malam hari ( 1 kali pakai per
hari)
- Siang hari ( 1 kali pakai per
hari)
2. Kamar (per hari)
3. Konsumsi
- Undangan di bawah 300
orang (1 kali pakai per hari)
- Undangan di atas 300 orang
(1 kali pakai per hari)
Kepentingan Dinas Pemerintah
Kabupaten
1. Aula ( 1 kali pakai per hari)
2. Kamar (per hari)

9. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Sewa Asrama Islamic

Center:

N Tarif lama Tarif Baru

Objek Yang Dikenai Retribusi Ket.
o (Rp) (Rp)
1. Asrama Islamic Centre

10. Retribusi Pemanfaatan Asset Daerah-Sewa Alat Berat:

Tarif lama Tarif Baru

No Objek Yang Dikenai Retribusi Ket.
(Rp) (Rp)
1. Bulldozer D 85 SS
2. Bulldozer D 60 E
3. Exavator PC-200
4. Nissan Tronton
5. Motor Grader 313 A (110 Hp)
6. Bulldozer kapasitas 750 LT
DG 5 P
7. Wheel Loader 924 Hz
8. Backhoe Loader 416 F2
9. Tronton FL 260 TL 24 Ton
10. Dump Truck 5 Ton
11. Mesin core drilling 190 cc
- 17 -

BUPATI MUSI BANYUASIN

………………………
 LAMPIRAN III
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
NOMOR … TAHUN …
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

BESARAN DAN STRUKTUR TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU

A. Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung(PBG)

1. Bangunan Gedung
• Tarif Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung untuk Bangunan
Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan
Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi
(SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan
Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus:
LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg

• Indeks terintegrasi dihitung berdasarkan indeks fungsi (If) dikalikan

penjumlahan dari bobot parameter (bp) dikalikan indeks parameter
(Ip) dikalikan faktor kepemilikan (Fm) atau dengan rumus:
If x ∑ (bp x Ip) x Fm

a. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST)

SHST diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan
Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Pemerintah
Kabupaten Musi Banyuasin dan ditetapkan setiap tahun
b. Indeks Lokalitas (Ilo)
Ilo ditetapkan sebesar 0,5 % (nol koma lima persen)
c. Indeks Terintegrasi (It)
Tabel Indeks Terintegrasi (It)
Indeks Bobot Indeks
Fungsi Fungsi Klasifikasi Parameter Parameter Parameter
(If) (bp) (Ip)
Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. sederhana 1
b. tidak 2
sederhana
Usaha a. non 1
(UMKM- 0,5 Permanensi 0,2 permanen
Prototipe) b. permanen 2
Hunian Ketinggian 0,5 *)Mengikuti *)Mengikuti
Tabel Tabel
Koefisien Koefisien
 -2-

Jumlah Jumlah
Lantai Lantai
a. <100 m2
0,15
dan <2 lantai

b. >100 m2 0,17
dan >2 lantai

Keagamaan 0
Fungsi 1
Khusus
Sosial
0,3 Faktor Kepemilikan (Fm) a. Negara 0
Budaya
b. Perorangan/
Ganda/
Badan 1
Campuran Usaha
a. Luas <500
m2 dan <2 0,6
lantai
b. Luas >500
m2 dan >2 0,8
lantai

Tabel Koefisien Jumlah Lantai

Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai

Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n)
Basemen 3 lapis 1,393
Basemen 2 lapis 1,299
Basemen 1 lapis 1,197
1 1
2 1,090
3 1,120
4 1,135
5 1,162
6 1,197
7 1,236
8 1,265
9 1,299
10 1,333
11 1,364
12 1,393
13 1,420
14 1,445
15 1,468
16 1,489
17 1,508
18 1,525
19 1,541
20 1,556
21 1,570
22 1,584
23 1,597
24 1,610
25 1,622
26 1,634
27 1,645
28 1,656
29 1,666
30 1,676
31 1,686
32 1,695
 -3-

33 1,704
34 1,713
35 1,722
36 1,730
37 1,738
38 1,746
39 1,754
40 1,761
41 1,768
42 1,775
43 1,782
44 1,789
45 1,795
46 1,801
47 1,807
48 1,813
49 1,818
50 1,823
51 1,828
52 1,833
53 1,837
54 1,841
55 1,845
56 1,849
57 1,853
58 1,856
59 1,859
60 1,862
60+(n) 1,862+ 0,003 (n)

Keterangan:
 Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;

 Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;

 Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai
atau lapis basemen pada bangunan gedung.
 Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.
 Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya.

Koefisien Ketinggian BG = (∑ (LLi x KL)) + ∑ (LBi x KBi))

(∑ LLi + ∑LBi)

Keterangan:
LLi : Luas Lantai ke-i
KL : Koefisien jumlah lantai
LBi : Luas Basemen ke-i
KBi : Koefisien Jumlah lapis

d. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg)

Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg)
Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun
Bangunan Gedung Baru 1
Rehabilitasi/Renovasi BG
a. sedang 0,45 x 50% = 0,225
b. berat 0,65 x 50% = 0,325
 -4-

Pelestarian/Pemugaran
a. Pratama 0,65 x 50% = 0,325
b. Madya 0,45 x 50% = 0,225
c. Utama 0,30 x 50% = 0,150

e. contoh Perhitungan Retribusi PBG

Indeks
Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter
Fungsi
Rumah 0,15 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas : Sederhana
Tinggal 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen
0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai
∑ (bp x Ip) 1,2 Kepemilikan : Perorangan
Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1
Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18

1) Kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten Musi Banyuasin

Data Bangunan
Fungsi : Hunian
Luas Bangunan (Llt) : 36 m2
Ketinggian : 1 lantai
Lokasi : Kabupaten Musi Banyuasin
Kepemilikan : pribadi
SHST BG Sederhana : Rp.4.250.000,-
Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi 0,5%.

Cara perhitungan nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks
Retribusi PBG Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun
: 36 x (0.5% x Rp.4.250.000,-) x 0.18 x 1
: Rp.137.700,-

2) Studi kasus gedung restoran baru di Kabupaten Musi Banyuasin

Data Bangunan
Fungsi : Usaha
Luas Bangunan (Llt) : 738 m2
Ketinggian : 3 lantai
Lokasi : Kabupaten Musi Banyuasin
Kepemilikan : pribadi
SHST BG Sederhana : Rp.5.140.000,-
Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi 0,5%.

Indeks
Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter
Fungsi
Rumah 0,7 0,3 x 2 = 0,6 Kompleksitas : Tidak Sederhana
Tinggal
0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen
0,50 x 1,12 = 0,56 Ketinggian : 3 lantai
∑ (bp x Ip) 1,56 Kepemilikan : Perorangan
Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1
Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1.56 x 1 = 1,092

Cara perhitungan nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks
Retribusi PBG Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun
: 738 x (0.5% x Rp.5.140.000,-) x 1,092 x 1
: Rp.20.711.527,
Keterangan:
PBG : Persetujuan Bangunan Gedung
BG : Bangunan Gedung
-5-
2. Prasarana Bangunan Gedung
Tarif Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan
Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan Retribusi
prasarana bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus:
V x I x Ibg x HSpbg

Tabel Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Prasarana Bangunan Gedung dan Indeks Prasarana Bangunan Gedung

INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I)

HARGA
RUSAK RUSAK
SATUAN
BERAT/PEKERJAAN SEDANG/PEKERJAAN
NO. JENIS PRASARANA BANGUNAN RETRIBUSI PEMBANGUNAN
KONSTRUKSI KONSTRUKSI SEBESAR
PRASARANA BARU
SEBESAR 65% DARI 45% DARI BANGUNAN
(HSPBG)
BANGUNAN GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
Pagar 1 % RAB / m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi pembatas/penahan/ Tanggul/ retaining wall 1 % RAB / m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
1
pengaman Turap batas
1 % RAB /m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
kaveling/persil
2 Konstruksi penanda masuk Gapura 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
lokasi Gerbang 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Jalan 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Lapangan upacara 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
3 Konstruksi perkerasan
Lapangan olahraga
1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
terbuka
Konstruksi perkerasan aspal,
4 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
beton
Konstruksi perkerasan
5 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
grassblock
Jembatan 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
6 Konstruksi penghubung
Box culvert 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi penghubung
7 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
(jembatan antar gedung)
8 Konstruksi penghubung 1 % RAB /m 2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
(jembatan penyebrangan
 -2-

orang/barang)
Konstruksi penghubung
9 (jembatan bawah 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
tanah/underpass
Kolam renang 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi kolam/reservoir Kolam pengolahan air
10
bawah tanah reservoir di bawah 1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
tanah
11 Konstruksi septic tank, sumur
1 % RAB /m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
resapan
Menara reservoir 1 % RAB /5m 2
1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
12 Konstruksi menara
Cerobong 1 % RAB /5m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
13 Konstruksi menara air 1 % RAB /5m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Tugu 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Patung 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
14 Konstruksi monumen
Di dalam persil 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Di luar persil 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
1 % RAB /Unit
Instalasi listrik 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
15 Konstruksi instalasi/gardu listrik Instalasi
1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
telepon/komunikasi
Instalasi pengolahan 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Billboard papan iklan 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Papan nama (berdiri
16 Konstruksi reklame/papan nama
sendiri atau berupa 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
tembok pagar)
17 1 % RAB /Unit
Fondasi mesin (diluar bangunan) 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
mesin
18 Konstruksi menara televisi 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Konstruksi antena radio 1 % RAB /Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225

19
 -3-

1) Standing tower dengan

konstruksi 3-4 kaki:
Ketinggian 25-50 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 51-75 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 76-100 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 101-125 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 126-150 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian diatas
1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
150 m
2) Sistem guy wire/ bentang
kawat:
Ketinggian 0-50 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 51-75 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian 76-100 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Ketinggian diatas
1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
100 m
20 Konstruksi antena (tower
telekomunikasi)
Menara bersama
a) Ketinggian kurang
1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
dari 25 m
b) Ketinggian 25-50 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c) Ketinggian diatas 50
1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m
Menara mandiri
a) Ketinggian kurang
1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
dari 25 m
b) Ketinggian 25-50 m 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c) Ketinggian diatas 50
1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
m

21 Tangki tanam bahan bakar 1 % RAB /unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
 -4-

22 Pekerjaan drainase (dalam persil)

1) Saluran 1 % RAB /m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
2) Kolam tampung 1 % RAB /m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
23 Konstruksi penyimpanan/silo 1 % RAB /m3 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
Keterangan :
1. RB = Rusak Berat
2. RS = Rusak Sedang
3. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

BUPATI MUSI BANYUASIN

………………………