$siloamCinic SURAT K) TER OF Yang bertanda tangan di bawah ini The undersigned below explains thar. yenerangkan bahwwa: 1. Nama/ Name onecrs 2. NIK / Idennffication Number leovor06 56690001 3. Tempat, tel lahir / Place, Date of Birth Ep - 06 -08 -!9de0 4, Jenis Kelamin / Sex + Rerempwa/LakicLaki | Female /Male , Pekerjaan / Occupation iperowen 6. Alamat / Address + lows (selanjutnya disebut “Pasien”) (hereinafter referred to as "Patient") Pasien telah menjalani pemeriksaan yang dilakukan oleh tim Siloam Clinic Patient underwent the following examination(s) at Siloam Clinic Tanggal ‘Tenis Pemeriksaan Pemeriksaan Type of Examination Date of Examination ‘Keterangan Description Rapid Fest Antibody SARS-COND RT-Antigen Si Negation Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. This Statement Leter is a verification of examination and results. Sindang Marga, 20 - Nov- 2022 ér, ismail mareuki NO SIP : 033/SIPD/DMPTSP-1V2019