NOMOR :180/ 13 -PKS/ VII.01/7.1/VIII/2020 NOMOR : 03/RSSA/PKS/V1I1/2020 ANTARA. RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG DENGAN RUMAH SAKIT SURYA ASIH KABUPATEN PRINGSEWU TENTANG RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN (01-AGUSTUS 2020 S.D 01-AGUSTUS - 2023)RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOBLOE 'PROVINSI LAMPUNG DENGAN RUMAH SAKIT SURYA ASIH KABUPATEN PRINGSEWO NOMOR 80/13 .PKS/ VI.01/7.1/VI11/2020 NOMOR 3 /RSSA/PKS/VII/2020 ‘TENTANG RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Riba fina Puluh (01-08-2020) bertempat di Bandar Lampung, kami yang bertanda tangan dibawah ini I dr. Hery Djoko Subandriyo, MKM . Direktur Utama Rumah Sakit Umum NIP. 19610426 199603 1 001 insi Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Lampung ‘Nomor: 821.21/1046/ 11.09/2014, tanggal 17 Juni 2014, tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil_ yang berkedudukan di JI.Dr.Rivai No. 6 Bandar Lampung bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung,Selanjutnya disebut PIHAK KESATU. II dr. Hetti Frawati BR Simamora Direktur Rumah Sakit Surya Asih Kabupaten Pringsewu dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Nomor 01/SK/PT.SA/IX/2016 tanggal 01 September 2016 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Surya Asih yang berkedudukan dan berkantor di JLAYani No.S1 Pringsewu, Kabupaten Pringsewu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA Ws ‘ sebagai PARA PIHAK. secara bersama-sama selanjutnya disebut otdilayani oleh Rumah Sakit Perujuk 1. Agar setiap pasien yang tidak dapat dil eh Rumah ater enaken ‘keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau ketenagaan yang p. dapat terlayani oleh Rumah Sakit penerima sifatnya sementara atau menetap ukung pelayanan kesehatan semua n Asuransi lainnya rujukan; Kerjasama ini dibuat guna f k pasien JKN, Umum, maup' PASAL 3. RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN DAN KERJASAMA Ruang lingkup pelayanan yang diberikan dalam pelayanan rujukan pasien adalah suransi lain dan Umum; sebagai berikut Rujukan Pasien BPUS, 1 2. Rujukan Pasien HIV/AIDS; 3. Ruukan Pasien TB MDR; Panoramic, dan MRI); Rujukan PONBK; Rujukan Pelayanan Radiologi (Ct-Scan, 4 = 6. Rujukan Pelayanan ICU/ICCU/NICU/PICU; 7. Laboratorium Patologi Anatomi; 8. Laboratorium Patologi Klinik; 9. Khemoterapy; 10. Farmasi; 11. Fasilitas Pelayanan yang tidak tersedia pada pihak kedua. PASAL 4 TATA LAKSANA PELAYANAN RUJUKAN 1. Rujukan harus dibuat oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi dan wewenang untuk merujuk, mengetahui sasaran tujuan rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan pasien yang dirujuk; 2, Sebelum dirujuk ke RSUD Dr. H. Abdul Moeloek: a. Harus ada persetujuan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk; b. Persetujuan diberikan setelah pasien mendapatkan penjelasan sekurang- kurangnya mengenai : - Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan; - Alasan dan tujuan dilakukan rujukan; - Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; - Transportasi rujukan, dan; - Resiko atau penyulit yang dapat timbul selama perjalanan. Petugas di rumah sakit perujuk telah melakukan pertolongan pertama dan atau stabilitas kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan; d. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa Penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien rat darurat; dan Melakukan komunikasi dengan penerima Tagine den memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat ke petugas : [No Nama Ruan; No H Ne Abdul Kadir Zailani, S. Kep 1GD = ~aace as : Ns. Maya 8. Kep_ . IGD 0821-8132-1181 3 a Sebardiah . Mkep, Sp.Kep An | Perinatologi_| 0821-8394-4216 Darminto, S.Kep Perinatologi_ | 0852-7981-1117 R.Isolasi__| 081379763111 | 5_| Wahyuni Sari, S.STKerjasama berdasarkan Peraturan Menteri Keechatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Kesehatan Perorangan 2013 tentang Pela’ jukan Pela 1 Tentang Sistem Ri 2. Peraturan Mente! hatan Nomor 781 tabu Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional 3, Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2018 tentang Pengenaan Urun ih Biaya Dalam Progran n Kesehatan; n 2012 Tentang Tatacara Biaya dan 8 Peraturan Pelaksanaan K dengan Pihak Ketiga; Peraturan Gubernur Lampung No Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehata: Peraturan Qubernur Lampung No 11 Tahun 2020 tentang Pembentukan Sakit Daerah pada Dinas Kesehatan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Provinsi Lampung. Nomor 28 ‘Abdul Moelock Provinsi Lampung, ubernur Lamp! uD Dr, sama RS a mor 43 tahun 2013 Tentang Pedoman Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama rujukan pelayanan kesehatan oety PIAK KEDUA berupa pemeriksaan tingkat lanjut dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut PASAL 1 KETENTUAN UMUM 1. Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung; Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu sebuah Rumah Sakit yang memerlukan 2. pelayanan kesehatan rujukan; 3. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung; 4. Direktur Rumah Sakit Surya Asih Kabupaten Pringsewu adalah Direktur Rumah Sakit Surya Asih Kabupaten Pringsewu; 5. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK KEDUA; Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KEDUA yang berisi data nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KESATU di poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut; Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan Te ‘ kesehatan baik di PIHAK KESATU maupun di PIHAK KEDUA; 8. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KESATU ke PIHAK KEDUA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK KEDUA untuk penanganan selanjutnya; Program Rujuk Balik (PRB) adalah ‘ in tas J program pelayanan penyakit kronis bagi Ppeserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). " 7 anformasikan mengenai tenaga 3. Pihak penerima rujukan (RSUDAM) diharuskan ketersediaan sarana dan prasarana memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien: 4. Pasien rujukan dapat datang sendiri ( apabila kondisi asien stabil ) ataupun diantar oleh petugas Rumah Sakit Surya Asih Kabupaten Pringsewu ( apabila keadaan pasien lemah/tidak stabil }; 5. Pasien rujukan akan diterima oleh petugas IGD atau petugas pendaftaran, sesuai dengan rujukan yang diberikan oleh dokter pengitim dari Rumah Sakit Surya Asih Kabupaten Pringsewu; 6. Pasien akan ditempatkan di ruangan oleh dokter RSUD Dr.H.Abdul Moclock sesuai dengan hak pasien dengan memperhatikan keadaan umum pasien; 7. Apabila di RSUDAM tidak tersedia pelayanan sesuai kebutuhan pasien, maka pasien akan dirujuk ke Fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi; 8. Bagi pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang (MRI), pasien harus diantarkan oleh PIHAK KEDUA dan pembayaran layanan dilakukan oleh PIHAK KEDUA sebelum layanan diberikan. PASAL 5 TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pasien rujukan mendaftar di bagian Pendaftaran Instalasi Gawat Darurat dengan membawa surat rujukan dari Rumah Sakit Surya Asih Kabupaten Pringsewu; sesuai dengan keluhan pasien dengan 2. Pasien Rujukan ditempatkan memperhatikan keadaan umum pasien; 3. Pasien dengan rujukan parsial yang melakukan pemeriksaan MRI di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek harus diantarkan oleh petugas PIHAK KEDUA. PASAL 6 HAK DAN KEWAJIBAN 1, Hak PIHAK KESATU : a. Mendapatkan surat pengantar rujukan berupa data informasi yang lengkap terkait dengan keadaan pasien. 2. Kewajiban PIHAK KESATU a. Menerima pasien dan melayani pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA. 3. Hak PIHAK KEDUA a. Mendapat pelayanan kesehatan atas pasien yang dirujuk sesuai dengan kebutuhan pasien. 4. Kewajiban PIHAK KEDUA a. Memberikan surat pengantar rujukan kepada PIHAK KESATU sekurang kurangnya memuat : ran - Identitas pasie: - Hasil pemeriksaan ( anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Ppenunjang ) yang telah dilakukan; - Diagnosis kerja; - Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan > Tujuan rujukan; dan - Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan Ppelayanan. Pihak Kesatu.. aiaPihak yang tid: Majeure tersebut wea enh kewibann lainnya dalam Pesjantiay memberitahuican Shee Soe dengan Force Paes ara tertulis, kepada pial kerja sejak mulainya Force Majene (nn eye dalam waktu 7 Teague jeure tersebut, thy hen 3. Apabila pihak Sy yang mengalami Fo memberitahukan kepada pihak lainnva dalam Karun wala: sebegaimans ditentukan dalam ayat 2" pasal ini, Maka selurun kerugian remo, dan si yang mungkin timbul menjadi beban dan tanggungiewab Pinal engemtensl yang mungkin timbul mena bet dan taneguraiewa ak PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan dan/atau perbedaan pendapat di antara PARA PIHAK yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat; idak tercapai, maka PARA 2. Apabila musyawarah untuk mencapai mufakat ti BRIAR akan menyelesaikan pereelisihan dimaksud melalui Pengadilan Negeri Kelas I A Tanjungkarang di Telukbetung. PASAL 11 PEMBERITAHUAN menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan ata¥ jib dan perlu (1) Semua surat pernyataan- pernyat dilakukan oleh salah satu PIHAK kep; perjanjian kerjasama ini, harus dilaku secara langsung atau melalui pos, email, telepon, kepada : taan atau persetujuan-persetujuan yang waj ada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan kan secara tertulis dan disampaikan faksimili yang dialamatkan PIHAK KESATU = Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Jl. Dr. Rivai No.6 Tanjung Karang Bandar Lampung. Telp. (0721) 703312, 702455 Faksimili : (0721) 703952. Email: kerjasamaantarlembagarsudam@gmail.com PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Surya Asih Kabupaten Pringsewu JL. Jend. A.Yani No.51 Pringsewu Telepon (0729) 21162 Email : rssuryaasih@igmail.com Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili 2)1 2. Rujukan Biase PASAL 7 TATA CARA PEMBAYARAN Rujukan Partial si di Instalasi Rawat Jalan Pasien melakukan pendaftaran / regi Untuk pelayanan pasien pada jam kerja, pasien membayar secara tunai sebelum pelayanan diberikan di Kasir Rawat Jalan / Kasir Bank Lampung » pasien di luar jam kerja, pasien membayar secara tunat 24 jam(kanir GD) Untuk pelayan sebelum pelayanan diberikan di Jaftaran / registrasi di Instalasi Rawat Pasien melakukan pend Rawat Inap 24 jam Pembayaran dilakukan BP (sesuai dengan ketentuan yang berlaku) sesuai dengan klaim — pemnbayaran PASAL 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN akan berlangsung untuk jangka waktu 3 Perjanjian ini efektif berlaku dan (tiga) tahun terhitung sejak tanggal Satu bulan Agustus tabu Dua Ribu tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Dua Puluh (01-08-2020) sampai Ribu Dua Puluh Tiga (01-08-2023); PARA PIHAK memiliki Hak Opsi untuk menyatakan tidal: memperpanjang perjanjian atau mengajukan perundingan untuk perubahan kesepakatan faddendum) terkait syarat dan ketentuan-ketentuan yang disepakati bersama oleh PARA PIHAK sebelumnya; diatas diberikan kepada PARA PIHAK ud pada ayat 2 berakhirnya JANGKA Hak Opsi yang dimaks' dalam jangka waktu 30 (tiga pulub) hari sebelum WAKTU PERJANJIAN; Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum peakhimya jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari POI AK KEDUA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya PASAL 9 FORCE MAJEURE Yang termasuk sebagai Force Majeure adalah kejadian-kejadian yang, dengan segala daya dan upaya tidak dapat diduga dan tidak dapat diatasi oleh pihak yang mengalaminya, yakni peristiwa-peristiwa termasuk namun tidak terbatas pada : a. Bencana alam /wabah penyakit/kebakaran; b. Perang, huru-hara /pemberontakan /terorisme/subotase/ embargo dan/atau pemogokan massal;Segala perubahan dan ut dala diatur lebih | hal-h ih lanj al ya ait r ng belum le ni ole dan atau Add janjian ini akan mean Perjanjian ini sen PIHAK dan niddendum Perjanjian yang Serta mengikat PARA PIHAK a's" hukur PIHAK, i PASAL 13 PENUTUP Demikian Pe erjanjian cukup dan d ini dibuat dalam rangkap 2 sebaeifah, dtandatangan: oleh P rangkap 2 (dua), masing-masing bermaterai mempurva ke eeeutkan diatas, oleh Karena ie eee eetig ea aed pe eee a itu masing-masing rangkap 2 (dua dan satu rangkap unt ne mame Sati ranghuap Untule PRAM KESATU PIHAK KEDUA dr. Hetti Frawati BR Simamora dr. Hery Djoko Subandriyo, MKM NIP. 19610426 199603 1 001 NIK. 01.43052013 SAKSI-SAKSI = 1. dr. Mars Dwi Tjahjo, Sp.U Pit. Wadir Keperawatan, Pelayanan Penunjang Medik RSUD dan Provinsi Dr.H.Abdul Moeloek Lampung dr. M.Ikhsan Adi Nugraha, Sp-PD Ka.Bid. II Bagian Medis RS Surya Asih Kabupaten Pringsewu