PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KABUPATEN ACEH UTARA
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 302 Lhoksukon kode pos 24382
Email: disdikcabangacehutara@gmail.com

BIODATA PENDAMPING DAN SISWA

DUTA PELAJAR SADAR HUKUM
TINGKAT KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2022
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN ACEH UTARA

1. Nama Pendamping :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. No. HP Pendamping :
5. No. Rek Bank Aceh :
(Khusus Pendamping)
6. Nama di Buku Rekening :

7. Nama Siswa :
8. NIS :
9. Kelas :
10. Hp Siswa :

11. Nama Siswi :

12. NIS :
13. Kelas :
14. Hp Siswi :

Aceh Utara, September 2022

Kepala Sekolah,

---------------------------
NIP.

Note : Lampirkan..
1. Surat Tugas Kepala Sekolah
2. Foto Copi Rek. Bank Aceh (Khusus Pendamping)