KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SEKOLAH POLISI NEGARA

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : SKS/279/IX/KES.1/2021/POLIKLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : ANDRY PAULUS

TEMPAT/TGL LAHIR : KALABAHI , 28 JUNI 1988
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : JL. SERENITY IV/51 005/001 SUKOLILO SURABAYA

Pada saat pemeriksaan hari ini dinyatakan dalam keadaan Sehat. Surat keterangan ini
dikeluarkan sebagai Persyaratan kelengkapan administrasi untuk: PERPANJANGAN
SENJATA API NON ORGANIK TNI / POLRI
Demikian untuk menjadi maklum.

Mojokerto, 22 September 2021

Ket : KAPOLIKLINIK SPN POLDA JATIM
Tinggi badan : 168 Cm
Berat badan : 69 Kg
Tensi : 120/80 mm/Hg
Suhu badan : 36,2° Celcius
dr. DONY ASPRIADI, M.M
PENDA I NIP 198204182014121003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SEKOLAH POLISI NEGARA

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : SKS/280/IX/KES.1/2021/POLIKLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : H.M HERRY SUNARYO SH,MH

TEMPAT/TGL LAHIR : SURABAYA, 6 APRIL 1962
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : TAMBAKSARI 003/002 TAMBAK REJO WARU SIDOARJO

Pada saat pemeriksaan hari ini dinyatakan dalam keadaan Sehat. Surat keterangan ini
dikeluarkan sebagai Persyaratan kelengkapan administrasi untuk: PERPANJANGAN
SENJATA API NON ORGANIK TNI / POLRI
Demikian untuk menjadi maklum.

Mojokerto, 22 September 2021

Ket : KAPOLIKLINIK SPN POLDA JATIM
Tinggi badan : 167 Cm
Berat badan : 65 Kg
Tensi : 130/80 mm/Hg
Suhu badan : 36,5° Celcius
dr. DONY ASPRIADI, M.M
PENDA I NIP 198204182014121003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SEKOLAH POLISI NEGARA

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : SKS/281/IX/KES.1/2021/POLIKLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : IRVAN HADIPRAYITNO, S.H

TEMPAT/TGL LAHIR : MADIUN, 25 JUNI 1981
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : JL. KALIMANTAN NO.22 010/003 KARTOHARJO MADIUN

Pada saat pemeriksaan hari ini dinyatakan dalam keadaan Sehat. Surat keterangan ini
dikeluarkan sebagai Persyaratan kelengkapan administrasi untuk: PERPANJANGAN
SENJATA API NON ORGANIK TNI / POLRI
Demikian untuk menjadi maklum.

Mojokerto, 22 September 2021

Ket : KAPOLIKLINIK SPN POLDA JATIM
Tinggi badan : 169 Cm
Berat badan : 70 Kg
Tensi : 120/90 mm/Hg
Suhu badan : 36,4° Celcius
dr. DONY ASPRIADI, M.M
PENDA I NIP 198204182014121003