SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN ‘TAHUN 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap + SHEET. DIO... RACING “Tempat TY Lahr Iwaed, a. doe Alamnat Domisili ‘1 tune "Wayatee: atae WAapae Nomor Telp/HP Ola COO HEE. i Universitas / Perguruan Tinggi SINS. WOR, WO, SARARAY, Jenjang Pendidikan 3 bse [BrtV/S-1 (8.2 / 34) aon Program Studi 2 GL. REM AT seen ester ioe - Indeks Prestasi Kumulati PK) : Alia ‘NIM / NIRM. : baz. vs Nama Orang Tua Ayah / 1bu) ure at Nomor ep HP Orang Tua OBIS O8 Cs ‘Alamat Lengkap Orang Tua. 2 Gdn. tanatlie LG EL elena aqnqans Le Tanabaw Qatar for Tannen ‘Dengan inl menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya 1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI/ POLRE: 2. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab 7 Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3% Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skips, thesis dan laporan Sperone yang ciprinuan bgt peyelesaan aki proses pendikan pada peru 4 Breede mengenbaban beasisea yang dierna opal tert menberkan Keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran adminisiratif pada Derkas yang digjukan, berhenti/ mengundurkan din, meninggel dura sera melakukan tindak pidana, . J ates nama = Thing diperantakan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampas pada saat pentalran’ pencairan ‘bantuan tersebut dalam keadoan akiif/ tidak dibloir oleh Fihak Bank 6 Saya tidek akan menuntut Provins! Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut datas tidak aka /diblokr oleh Pihak Bank dar ‘mengakibatkan saya tidak menerina bartuan tersebut serta saya menyadan sepenubriya Doahuoa kesalahan tersebutdsebabkan oleh saya sendi. 7. Biaya Kiring / proses transfer antar bank dibebankan seperuya ke saya dan dipotong langeung dari beasiswa terse, & Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses ppendidikan saya dan bertanggungiawab seperuhnya secara mutlak atas kesekimuhan Derkas proposal) yang dajukun dan penggsanacn dana beasisuvs ler Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan {ckanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanks! hukur sesuai dengan ketentuan yang berlale. (7) Cores yang take pecta