KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551 – 2052558
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@borneo.ac.id
SURAT REKOMENDASI

Dekan Fakultas ………………… Universitas Borneo Tarakan menerangkan bahwa :

Nama
NPM
Semester
Program Studi
Mahasiswa tersebut kami rekomendasikan untuk mengajukan ( Beasiswa/Bantuan Biaya
Pendidikan)') Beasiswa Bank Indonesia dengan pertimbangan sebagai berikut : ")

Unsur Penilaian
No Nama Mahasiswa Sangat Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kurang
1 Kejujuran
2 Kedisiplinan
3 Tanggung Jawab
4 Etika
5 Penampilan
6 Keaktifan
7 Kerjasama
Catatan Tambahan:

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ‘

Mengetahui
Penilai Tarakan, 2022
Kajur Dekan

(Nama) (Nama)
NIP/NIDN NIP/NIDN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) :
4. Fakultas :
5. Jurusan /Program Studi :
6. Semester :
7. Alamat :
8. No. Handphone :

Menyatakan bahwa saya pada tahun 2022 :

1. Tidak sedang menerima bantuan pendidikan atau beasiswa lainnya dari

Universitas Borneo Tarakan dan/ atau Instansi lain pada tahun 2022.
2. Bukan sebagai CPNS/ PNS/ karyawan BUMN/ BUMD /Swasta;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan
pihak manapun serta bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, serta akan mengembalikan dana bantuan biaya
pendidikan yang saya terima apabila sebagian atau seluruh pernyataan diatas tidak
benar.

Tarakan, Maret 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Biro Akademik,
Kemahasiswaan dan Kerjasama
Universitas Borneo Tarakan

(Materai 10.000)

Armansyah, S.Pi.,M.Si Nama

NIP. 197808012001121005 NPM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551 – 2052558
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@borneo.ac.id