AUTOPSI VERBAL BALITA Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematian anak Balita IDENTITAS 1, PENGENALAN TEMPAT 1. | Provinsi 2 Kabupaten/ Kota 3. |Kecamatan [4 | Desa/Kelurahan 5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1, Perkotaan 2. Perdesaan 6 Alamat Rumah Lengkap Il. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN 7 | Tanggal wawancara 8 | Nama Pewawancara 9 Tempat Tugas Pewawancara 10 [Nama Responden 11 | Hubungan responden dengan balita 1. Ayah 4.Keluarga lain 2. Ibu 5. Tidak ada hubungan 3. Kakak (sebutkan) 12 | Umurresponden _ 73 | Tingkat Pendidikan Responden 1. Tidak Sekolah 5. Tamat SLTA 2. Tidak Tamat SD 6. Tamat Akademi | 3. Tamat SD 7. Tamat Sarjana 4. Tamat SLTP 14 | Apakah responden tinggal serumah dengan Balita pada saat Balita (nama anak) masih hidup? 15 | Nama ibu balita 16 | Umur ibu balita saat melahirkan : .. tahun Ill, KETERANGAN BALITA 17 | Nama Balita 18 | Jenis Kelamin | 49 | Tanggal Lahir 20 | Tanggal Meninggal 21 | Umur saat meninggal ‘ulahirmati 2.0-6Hr 3.7-28Hr 4.......Bulan 22. Apakah (nama Balita) pernah mondok di Rumah 1. Pernah Sakit atau Faskes lain sebelum meninggal? 2. Tidak pernah > langsung ke 26 23 | Bila pernah, Tanggal masuk RS/ fasiltas kesehatan lainnya : 24 | Berapa lama (anak) dirawat di RS? ‘Bin . dam[25 | Tanggal Keluar RS atau Faskes lainnya 26 | Bila hidup, dimana tempat balita meninggal ? 1. Rumah sakit lain 2. Fasilitas kesehatan lain 3. Dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan Rumah Lainnya... 27 | Bila Balita meninggal di RS & Faskes, sebutkan nama dan alamatnya dukunikader 4. dokter ahli Perawatibidan 5. 28 | Selama sakit di rumah, anak pernah diperiksa oleh (yang paling sering) k pernah periksa 29. | Apakah anak disarankan dirujuk? 1 2 3. dokter 1.Ya 2 30 Bila ya, apakah dilaksanakan? Ya Tidak --> langsung ke Riw.penyakit 1 | 2. Tidak -> langsung ke Riw.penyakit 4.RS pemerintah 5. RS bersalin 2.RSswasta _6.dokter praktek 3.Puskesmas __7. Bidaniperawat praktek 4. Kinik swasta 8. Polindes 31. | Jika dirujuk, kemana anak dirujuk? 32 | Setelah dirujuk, anak diperiksa oleh 1. Perawatibidan 3. dokter ahii 2. dokter 4. lainnya..... 33 | Berapa lama anak dirawat dirumah sebelum |... Bla... NA wen jam dirujuk? RIWAYAT PENYAKIT Catat perjalanan penyakit Balita menjelang meninggal secara jelas dan terinci : kapan, berapa lama dan tindakan apa saja yang telah dilakukan. Bila sejak 3 bulan terakhir Balita sering sakit, uraikan secara urut kejadiannya, ‘Apakah sebelum meninggal anak mengalami gejala (tanda bahaya) berikut (lingkari nomor gejala yang ditemukan) 1, Kejang 2.Tidak sadar——3.tidak mau minum —_4, Memuntahkan semuanyaGEJALA/ TANDA YANG DITEMUKAN SEBELUM MENINGGAL 34 | Apakah sebelum meninggal, anak mengalami batuk dan/ atau sukar bernapas? 1. Ya > ke 0.35 2, Tidak ---> langsung ke no.44 35 | Berapa hari menderita batuk? hari Klasitikasi 36 | Apakah anak tampak kesulitan bernapas? Ya Tidak Tidak tahu a. Napas cepat? b. Tarikan dinding dada bgn bawah ke dalam? c. Napas berbunyilmengi? d. Cuping hidung bergerak? | 37 | Apakah anak tampak biru? 38 | Apakah anak mengalami serangan batuk hebat selama > 14 hari? 39. | Apakah mata tampak merah dan/atau kelopak mata bengkak? 40. | Apakah ada pembengkakan di kedua sisi leher? 41 | Apakah terlihat selaput putih di mulut, tenggorokan? 42 Apakah ada yang sakit serupa (difteri) di lingkungan sekitar? 43. | Apakah imunisasi DPT lengkap? 44 | Apakah sebelum meninggal, anak mengalami diare? 4. Ya > ke 0.45 Tidak ---> langsung ke no.50 45 | Bentuk tinja anak sebelum meninggal Klasifikasi 1. Cait 2.Lembek 3. biasa 48 | Berapa kali anak BAB sebelum meninggal? 1, 3 kalifhari 2.3 kalilhari 47 | Apakah tinja anak bercampur darah? 1. Ya 2. Tidak 48. | Berapa lama anak menderita diare? 1. 14 hari 49. | Apakah ada tanda dehidrasi (seperti: tampak lemahigelisah, mulut kering, tampak kehausan atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit)? 1.Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 50 | Apakah sebelum meninggal, anak mengalami muntah? 1. YaApakah anak sering muntah/ memuntahkan semuanya? 51 Klasifikasi 1. Ya 2,Tidak 3. Tidak tahu 52. | Apakah ada tanda dehidrasi seperti: ( tampak lemah/gelisah, mulut kering, tampak kehausan atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit)? 1.Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 53 | Apakah sebelum meninggal, anak mengalami demam? 1. Ya > ke n0.55 2. Tidak ----> langsung ke no. 7 54 | Berapa hari anak demam? hari Klasifikasi : 55. | Apakah anak melakukan perjalanan ke luar daerah 1 - 4 minggu sebelum sakit? 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu Bila YA, termasuk 1. Daerah risiko tinggi 2. Daerah risiko rendah 3. Tanpa risiko malaria 56 Bagaimana pola demam selama anak sakit? 1, Terus-menerus 4, Hangat - tinggi 2. Kadang-kadang tinggi 5. Tinggitiap 3-4 hari 3. Hangat 6. Lainnya 57 Apakah anak pilek? 1. Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 58 ‘Apakah leher anak tampak kaku? 1. Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 59 Apakah anak menderita nyeri kepala hebat selama sakit? 41. Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 60 Apakah anak mengalami kejang? | 1. Ya 2.Tidak 3, Tidak tahu 61 ‘Apakah anak mengalami perdarahan (gu: hitam, muntah hitam)? 1. Ya 2.Tidak 3, Tidak tahu mimisan, berak warna 62 ‘Apakah ada anak lain yang mempunyai gejala serupa di lingkungan sekitar? 1. Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 63 Apakah bagian tubuh anak (telapak tangan, telapak kaki) teraba dingin? 1.¥a 2.Tidak 3. Tidak tahu 64 Apakah ada gangguan saluran pencernaan? 1.Ya 2. Tidak Bila YA: 1.Muntah 2. Diare _3. Obstipasi 65 Apakah anak pernah tidak sadar selama sakit yang terakhir? 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 66 Apakah anak tampak menggigil? 1, Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu| 67. | Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir? 1. Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 68 | Apakah timbul ruam? 1.Ya 2. Tidak Bila YA, bagian tubuh yang mengalami ruam 1. Muka 2. Tubuh 3. Lengan 4. tungkai 69 | Apakah mata bernanah? Ya Tidak Tidak tahu 70 | Apakah menderita luka di mulut? 71 Apakah mata tampak keruh? 72 Apakah sudah imunisasi campak? ] JIKA ANAK DEMAM > 2 MINGGU 73 | Adakah riwayat kontak erat dengan orang dewasa yang menderita batuk >3 minggu, batuk disertai darah atau dinyatakan Tuberkulosis (TB) oleh dokter? oO oO [74 | Adakah riwayat kontak dengan penderita batuk lama? 75 | Apakah berat badan anak tidak naik atau cenderung turun dalam 3 bulan terakhir atau lebih? 76 | Apakah pernah imunisasi BCG? 77 Apakah sebelum meninggal, anak tampak kurus/ sangat kurus? 1. Ya = ke n0.78 2. Tidak ----- langsung ke no. 96 78 | Apakah anak tampak : 4, Kurus 2. Sangat kurus Klasifikasi 79. | Apakah kedua punggung kaki tampak bengkak? Ya. Tidak 80 | Apakah anak tampak pucat? 81 Lihat KMS anak (bila ada). Apakah BB anak di bawah garis meral (BGM)? - KEMATIAN NEONATAL (<29 HARI) 82. | Apakah anak meninggal pada umur kurang dari 29 hari atau lahir mati? 1. Ya w= ke 10.83 2. Tidak ----> langsung ke no. 96 83 | Berat anak waktu lahir oo fam Klasifikasi Bila tidak tahu, apakah bayi tampak kecil :1. Ya 2. Tidak Apakah bayitampak besar:1.Ya 2, Tidak 84 | Umur kehamilan waktu lahir -bulan Bila tidak tahu, apakah bayi kurang bulan 1. Ya 2. Tidak85 ‘Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil 1. Ya 2. Tidak 86 | Apa macam persalinannya? | 4. Spontan 2. Dengan alat 3. Operasi 87 88 Apa jenis persalinannya? 1, Tunggal 2. Kembar Presentasi janin waktu lahir : 1.Kepala 2.Bokong 3. Kaki 4. Muka_—_5. Lintang 89 90 94 Keadaan ibu saat melahirkan 1. Baikinormal 4, Tekanan darah tinggi 2. Kejang 5, Perdarahan 3. Demam 6. Lainnya : .. Keadaan air ketuban 1. Bening 2. Kehijauan 3. Keruh / berbau busuk 4, Pecah > 18 jam sebelum bayi lahir 5. Tidak tahu Apakah tali pusat dipotong dengan alat tidak steril? Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 92 Keadaan bayi waktu lahir : 1, Mati > STOP 2. Langsung menangis 3. Menangis beberapa menit setelah lahir 4. Bernapas megap-megap/ tidak bernapas 5. Bayi lemas 6. Pucat atau biru 93 Sebelum meninggal, keadaan bayi baru lahir setelah dilakukan pertolongan napas: 1, Bemapas lambat 4, Merintin 2. Bernapas cepat 5. Bayi biru 3. Terdapat tarikan dinding dada __ 6. Tidak tahu 94 95 Apakah ada kelainan bawaan pada bayi? 1.Ya2.Tidak 3, Tidak tahu Bila YA, kelainan terdapat pada 1. Kepala 3. lengan 5, Lainnya 2. Tubuh 4, tungkai Apakah sebelum meninggal bayi mengalami: YA TIDAK 1. Demam oO 2. Teraba dingin oOo 3. Tidak sadar / tampak mengantuk Oo 4. Tidak bisa menetek (mulut bisa dibuka) Oo 5. Tidak bisa menetek (mulut tidak bisa dibuka) [—] oo0006 Mulut mencucu 7. Kejang tanpa rangsang 8 Kejang rangsang 9. Perut kembung 10. Muntah 11, diare 12. Ada bagian badan yang mengeras(sklerema) 43. Pustul kulit banyak | 14, Pusar kemerahan meluas ke kulit perut 15. mata bayi tampak kuning 46. Seluruh tubuh kuning 17. Luka atau benjolan pada kepala ooogggcdooog OO0CO00000g KEMATIAN KARENA KECELAKAAN/ CEDERA 96 | Apakah sebelum meninggal, anak mengalami kecelakaan/ cedera? 1. Ya > ke n0.97 2. Tidak --- langsung ke n0.99 97 | Apakah anak meninggal karena kecelakaan/ cedera? Klasifikasi: 4. Ya 2.Tidak 3. Tidak tahu 98 Kecelakaan/ cedera tersebut disebabkan oleh : 1. Kecelakaan lalu lintas 5. Digigit binatang 2. Jatuh 6. Kebakaran 3. Tenggelam 7, Kekerasan 4. Keracunan 8. Lainnya.. ose 99 | Masalah lain Kemungkinan penyebab kematian : Petugas ne . ae wawancara : 2 8 Resume penyebab kematian menurut dokter (Puskesmas/ dokter spesialis anak) (ICD-10) 1. Penyebab langsung a . Penyebab antara b. Css sns sso Penyebab dasar 4 2. Penyakit/ kondisi lain yang berhubungan |